kelengkapan data LPS radio

LPS
-RADIO

KELENGKAPAN DATA
I. DATA ADMINISTRASI
A. Data Perusahaan
1
2
3

4

Nama Perusahaan
Nama sebutan
stasiun di udara
Alamat Kantor

Alamat Studio

5

Contact Person

6

Akta Pendirian

7

Pengesahaan akta
pendirian/ badan
hukum dari instansi
yang berwenang
Akta Perubahan
Terakhir

8

9

10

Pengesahaan akta
perubahan
terakhir / badan
hukum dari instansi
yang berwenang
Surat Keterangan
Domisili
Perusahaan

11
12

NPWP
Surat Izin Tempat
Usaha (SITU) *)

13

Tanda Daftar

Perusahaan (TDP) *)

14

Izin Gangguan (HO)
*)

15

Izin Mendirikan
Bangunan Kantor
(IMB) *)

16

Izin Mendirikan
Bangunan Menara

LPS-Radio

Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Email
website
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
Nama
Nomor telepon
Nomor fax
Nomer HP
Email
No

Tanggal
Nama & domisili
notaris
No
Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan
No
Tanggal
Nama & domisili
notaris
No
Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan

Kode Pos:
Fax

Kode Pos:

Fax

No
Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan
No.
No
Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan
No
Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan
No
Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan
No

Tanggal
Nama instansi
yang menerbitkan
No
Tanggal

1

(IMB Tower) *)

Nama instansi
yang menerbitkan

*) butir 12, 13, 14, 15, 16 harus sudah lengkap pada saat evaluasi uji coba siaran.

LPS-Radio

2

B. Aspek Permodalan *)

1
2
3

Modal dasar
Banyaknya saham
Nilai nominal saham per
lembar
Modal yang ditempatkan
Nama pemegang saham
a. ............. (nama)
b. ............. (nama)
c. ............. (dst)
Komposisi pemegang saham

4
5

6
7

Modal yang disetor oleh
pemegang saham
Riwayat kepemilikan saham

8

Rp.
Rp.

...........
........... lembar
...........

Rp.

...........

.... lembar
.... lembar

…. lembar
a. WNI
b. WNA
Rp.
...........

..... %
..... %
….. %
….. %
….. %

(dilampirkan pada lembar terpisah)**)

*) Apabila terdapat saham di luar saham biasa dan/atau perbedaan antara beberapa kelas
saham, mohon diuraikan dalam lembaran tersendiri
**) Uraian mengenai perubahan kepemilikan saham secara signifikan sejak pendirian (apabila
ada)

C. Pemusatan dan Kepemilikan Silang

N
o
1

Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
LPS Radio
LPS Televisi
LPB
(surat kabar
harian)

Nama
Pemeg
ang
Saham
Nama
pemegan
g saham
sesuai
butir B
angka 5

Nama
surat
kabar
dan
lokasinya

Persentas
e
Kepemilik
an Saham

Nama
perusaha
an Radio
dan
lokasinya

Persenta
se
Kepemilik
an
Saham

Nama
perusaha
an TV
dan
lokasinya

Persenta
se
Kepemili
kan
Saham

Nama
perusahaa
n TV
berlangga
nan dan
lokasinya

Persenta
se
Kepemili
kan
Saham

...

...

...

...

...

...

...

...

...

2
d
st

Contoh Cara Pengisian
N
o
1

2

d
st

:

Nama Media Yang Dimilki & Persentase Kepemilikan Saham
Media Cetak
LPS Radio
LPS Televisi
LPB
(surat kabar
harian)
SKH
30
PT. Radio
40% PT.
80
PT. Bintang
60%
Angkasa %
Matahari
Televisi
%
Vision
(Jakarta)
(Jakarta)
Bulan
(Jakarta)
(Jakarta)
PT Flora - SKH
5%
PT.
10% PT.
15
PT. Anggrek
20%
Media
Akasia
Radio
Televisi
%
Vision
(Jakarta)
Mawar
Melati
(Sema- SKH
(Medan)
(Bandun
rang)
Tulip
PT.
g)
Radio Lily
(Surabay
(Jakarta)
a)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Nama
Pemeg
ang
Saham
Budi

D. Data Manajemen
1. Direksi
1.1

Direktur Utama
(Selaku Penanggung
Jawab Umum)

LPS-Radio

Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan

3

1.2

Direktur…
(apabila direktur
lebih dari satu agar
ditambahkan
datanya)

Telepon

Kantor

HP

Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon

Kantor

HP

Kantor

HP

Kantor

HP

Fax
Email

2. Komisaris
2.1

2.2

Komisaris Utama

Komisaris......
(apabila komisaris
lebih dari satu agar
ditambahkan
datanya)

Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon
Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon
Fax
Email

3. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran
3.1

3.2

3.3

3.4

Penanggung
Jawab Bidang
Pemberitaan

Penanggung
Jawab Bidang
Siaran

Penanggung
Jawab Bidang
Teknik

Penanggung
Jawab Bidang
Keuangan

Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon

Kantor

HP

Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon

Kantor

HP

Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon

Kantor

HP

Fax
Email
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon

Kantor

HP

Fax
LPS-Radio

4

3.5

Penanggung
Jawab Bidang
Usaha

Email
Nama
Tempat/tanggal
lahir
Kewarganegaraan
Pendidikan
Telepon

Kantor

HP

Fax
Email

4. Data Kepegawaian
PENDIDIKAN

Siaran/
Program
1
2

Pemberitaa
n
1
2

JUMLAH PEGAWAI
Teknik
Teknik
studio
Transmisi
1
2
1
2

Tata Usaha
/Umum
1
2

Total
1

2

a. Pasca
Sarjana
b. Sarjana
c. Diploma
d. SLTA
e. SLTP
f.

SD

TOTAL
Keterangan: 1) = Pegawai Tetap; 2) = Pegawai Tidak Tetap.

II.

PROGRAM SIARAN
Format siaran
(pilih salah satu
yang paling
dominan))
Persentase
materi siaran
lokal & asing

3

5

Sumber materi
acara siaran

Waktu Siaran
Setiap Hari
Penggolongan
dan Persentase
Mata Acara
Siaran

LPS-Radio

Umum
Musik
Olah raga
a. Lokal
b. Asing
JUMLAH
a. inhouse production (alat,
SDM, dan biaya
ditanggung sendiri)
b. akuisisi (membeli produk
dari dalam maupun luar
negeri)
c. kerjasama (program,
revenue sharing, antar
negara)
JUMLAH
a. pada hari kerja
b. pada hari libur
a. berita
b. penerangan/informasi
c. pendidikan dan
kebudayaan
d. agama
e. olah raga

Berita
Pendidikan
Lainnya (sebutkan)
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
100 %
pukul......s/d pukul......
pukul......s/d pukul......
......%
......%
......%
......%
......%

5

6

7

Persentase siaran
musik

Khalayak sasaran
(gunakan data hasil
survey audience
terkini, apabila
belum pernah
dilakukan gunakan
angka estimasi
manajemen)

f. hiburan dan musik
g. iklan
h. acara penunjang / layanan
masyarakat
JUMLAH
a. Indonesia populer
b. dangdut
c. barat
d. tradisionil / daerah
e. keroncong
f. musik lainnya (sebutkan)
JUMLAH
a. Kelompok usia
Dibawah 15
(dalam tahun)
15 s/d 19
tahun
Hasil Survey atau
20 s/d 24
Estimasi
tahun
manajemen
25 s/d 29
tahun
30 s/d 34
tahun
35 s/d 39 tahun
40 s/d 50 tahun
Diatas 50 tahun
JUMLAH
b. Jenis kelamin
a. pria
Hasil Survey atau b. wanita
JUMLAH
Estimasi
manajemen
c. Status ekonomi
> 3.000.000
sosial
2.000.001 –
(pengeluaran
3.000.000
dalam rupiah
1.000.001 –
perbulan)
2.000.000
700.001 –
Hasil Survey atau
1.000.000
Estimasi
500.001 –
manajemen
700.000
< 500.000
JUMLAH
d. Pendidikan
Tidak tamat SD
terakhir
Tamat SD
Tamat SLTP
Hasil Survey atau
Tamat SLTA
Estimasi
Akademi
manajemen
Perguruan Tinggi
JUMLAH
e. Pekerjaan
PNS/TNI/Polri
Pegawai Swasta
Hasil Survey atau
Wiraswasta
Estimasi
Pensiunan
manajemen
Pelajar
Mahasiswa
Ibu Rumah
Tangga
Lainnya
Tidak Bekerja
JUMLAH

......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
......%
100 %

III. DATA TEKNIK
(diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
1

Studio Penyiaran
*)

LPS-Radio

a. jumlah studio
produksi

...... buah

6

b. jumlah studio siaran
2

Alamat
Pemancar

...... buah

Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kab/Kota

Kode pos:

Provinsi
nomor telepon
tinggi lokasi
koordinat
3

Fax
….. meter diatas permukaan laut
….. …..  ….. LU/LS
….. ….. …..
BT

Sistem modulasi
dan frekuensi
(pilih salah satu)

Amplitudo Modulasi
(AM/MW)

.......KHz

Frekuensi Modulasi
(FM)

.......MHz

4

Mulai beroperasi
*)

(tanggal/bulan/tahun)

5

Menara *)

a. jenis (pilih salah satu)

Self supporting tower
Guy wire
lainnya (sebutkan)

b. tinggi
6

Peralatan
Pemancar

........ meter dari permukaan tanah

a. merek
b. tipe
c. nomor seri *)
(bagi yang sudah punya
peralatan)

d. buatan: (pilih salah
satu) *)

pabrikan (sebutkan nama
negaranya)
buatan sendiri

e. tahun *)

7

Antena

f. daya pemancar
maksimum *)

……….Watt

g. daya pemancar
terpasang
(running)
*)

……….Watt

a. merek
b. tipe
c. buatan (pilih salah
satu) *)

pabrikan (sebutkan nama negara)

d. jenis (pilih salah satu)
*)

ring antenna

buatan sendiri

¼λ
½λ
lainnya (sebutkan)

e. polarisasi (pilih salah
satu) *)

horizontal
vertikal
sirkular

LPS-Radio

f. jumlah bay *)

........bay

g. total gain *)

........dB

h. tinggi *)

........meter dari permukaan tanah

7

8

Feeder *)

a. jenis (pilih sesuai
yang digunakan, boleh
lebih dari satu

coaxial
waveguide
lainnya (sebutkan)

b. merek
c. tipe dan ukuran

9

10

Sistem
hubungan dari
studio ke
pemancar *)
Studio to
Transmitter Link
(STL) (pilih sesuai
yang digunakan,
boleh lebih dari
satu):

d. panjang kabel

...... meter

e. loss kabel per meter

...... dB

f. total loss feeder

...... dB (kabel + connector)

Melalui kabel
Menggunakan radio link (Micro Wave/UHF)
Menggunakan satelit

Wilayah
jangkauan
siaran (sebutkan
nama daerah
kecamatan/
kabupaten yang
dapat dijangkau)

*)

butir 1, 4, 5, 6(c, d, e, f, g), 7(c, d, e, f, g, h), 8, dan 9 diisi
apabila sudah memiliki perangkat

IV.

SISTEM STASIUN BERJARINGAN (khusus bagi radio yang berjaringan)
1. Data Induk Stasiun Jaringan (bagi anggota stasiun jaringan)

1
2
3
4

nama lembaga penyiaran
nama sebutan di udara
Lokasi
Frekuensi (pilih salah satu)

□
□

AM
FM

....... KHz
....... MHz

2. Daftar Anggota Stasiun Jaringan (bagi induk stasiun jaringan)
Contoh
N
Nama Lembaga
o
Penyiaran
1
PT. Radio Mawar
2
PT. Radio Anggrek Rasisonia
ds
...
t

Nama sebutan
di udara
Mawar FM
Aggrek FM
...

Lokasi

Frekuensi

Medan
Makasar
...

97,9 MHz
102,6 MHz
...

V. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN:
Studi Kelayakan menyangkut aspek sebagai berikut : (diuraikan)
1)
Aspek Pendirian
a)
Latar belakang.
b)
Maksud pendirian.
c)
Tujuan pendirian.
d)
Visi.
e)
Misi.
f)
Gambaran umum rencana kerja 5 (lima) tahun kedepan.
2)
LPS-Radio

Aspek Badan Usaha
8

a)

Legalitas Perusahaan
melampirkan :
fotokopi akta pendirian beserta pengesahan badan hukumnya dan/atau
akta perubahan perusahaan beserta pengesahan badan hukumnya
fotokopi NPWP
fotokopi domisili perusahaan oleh instansi yang berwenang (minimal
dari Lurah atau Kepala Desa)
b)
Kepemilikan Perusahaan.
c)
Permodalan Perusahaan.
d)
Media cetak dan elektronik yang sudah dimiliki oleh
pemegang saham dan persentase kepemilikannya.
3)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4)

Aspek Program
Format siaran
Segmentasi target pendengar.
Penggolongan dan persentase mata acara siaran.
Sumber materi acara siaran.
Jadwal program siaran/pola acara siaran dalam 1
(satu) minggu.
Proyeksi pertumbuhan pendengar dalam waktu 5
(lima) tahun ke depan.
Daya saing (keunggulan dan perbedaan terhadap
pesaing).

Aspek Teknis
Usulan saluran/kanal frekuensi yang diinginkan.
Gambar tata ruang dan peta lokasi studio.
Gambar tata ruang dan peta lokasi stasiun pemancar.
Daftar inventaris sarana dan prasarana yang akan digunakan, termasuk
peralatan studio dan pemancar, jumlah dan jenis studio serta perhitungan
biaya investasinya.
e) Spesifikasi teknik dan sistem peralatan yang akan digunakan beserta diagram
blok sistem konfigurasinya.
f) Wilayah layanan siaran (sebutkan nama daerah yang dilayani).
g) Peta wilayah jangkauan siaran (gambarkan wilayah layanan siaran diatas
peta).
a)
b)
c)
d)

5)

Aspek Keuangan
a) Rencana kinerja keuangan 5 (lima) tahun ke depan (cash flow dan rugi-laba).
b) Proyeksi pendapatan iklan dan pendapatan lain yang sah.
c) Analisis rasio keuangan.

6)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7)

Aspek Manajemen
Struktur organisasi, mulai dari unit kerja tertinggi sampai unit kerja terendah,
termasuk uraian tata kerja yang melekat pada setiap unit kerja.
Penjelasan Sumber Daya Manusia (SDM) dan keahliannya.
Susunan dan nama para pengurus penyelenggara penyiaran.
Daftar Riwayat Hidup para Penanggung Jawab Penyelenggaraan Siaran dan
fotokopi KTP yang bersangkutan.
Daftar Riwayat Hidup Direksi dan Komisaris dan fotokopi KTP yang
bersangkutan.
Penjelasan sistem penggajian, bonus, lembur, insentif dan tunjangan lainnya.
Analisis SWOT (kekuatan, kelemahan, kesempatan, dan ancaman).

Aspek pendukung lainnya (jika ada)
melampirkan (fotokopi):
a)
Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
b)
Surat Izin Gangguan (HO)
c)
Surat Izin Mendirikan Bangunan Kantor (IMB)
d)
Surat Izin Mendirikan Bangunan Menara (IMB Tower)

LPS-Radio

9

VI. SURAT PERNYATAAN MEMATUHI PEDOMAN PERILAKU PENYIARAN DAN
STANDAR PROGRAM SIARAN (P3 DAN SPS) DALAM PENYELENGGARAAN
PENYIARAN
VII. SURAT PERNYATAAN

LPS-Radio

10

Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
Nomor
: (nomor surat )
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Jabatan
Alamat

: ................................ (tuliskan sesuai KTP)
: ................................ (tuliskan sesuai akta)
: ..................................(tuliskan alamat perusahaan)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................,dalam rangka
memenuhi salah satu persyaratan dalam proses memperoleh Izin Penyelenggaraan
Penyiaran bagi PT.......................................sebagai lembaga penyiaran swasta jasa
penyiaran radio, dengan ini menyatakan:
1. Sanggup untuk mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan Standar Program
Siaran (P3 dan SPS) dalam penyelenggaraan penyiaran PT..............................
2. Bersedia menerima segala konsekuensi hukum apabila dalam penyelenggaraan
penyiaran tersebut melanggar ketentuan dalam Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar Program Siaran (P3 dan SPS).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa tekanan atau
paksaan dari pihak manapun.

..............., ……….…........
Yang membuat pernyataan
-

Tanda tangan
Stempel/cap perusahaan
Bermaterai cukup

------------------------------------ (nama)
------------------------------------ (jabatan)

---oOo---

LPS-Radio

11

Kop Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
Nomor:
(nomor surat)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama
Jabatan

: .............................
: .............................

bertindak
atas
nama
dan
untuk
.................,
berdomisili
di ................................, dan dengan ini memiliki kewenangan sebagaimana
ditentukan oleh Anggaran Dasar Badan Hukum PT. tersebut.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Semua data yang tercantum/yang dibuat untuk
perizinan ini benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya.
2.
Setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan dalam perizinan
penyelenggaraan penyiaran.
3. Selama proses permohonan perizinan berlangsung sampai diperolehnya Izin
Penyelenggaraan Penyiaran tidak melakukan perubahan terhadap akta pendirian
badan hukum beserta perubahannya dan/atau Anggaran Dasar Badan Hukum PT.
serta susunan dan nama pengurus penyelenggara penyiaran, yang telah diajukan
kepada Menteri dan KPI Pusat.
4.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami
nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan.
..............., ……….…........
Yang membuat pernyataan
-

Tanda tangan
Stempel/cap lembaga penyiaran
Bermaterai cukup
------------------------------------ (nama)
------------------------------------ (jabatan)

---oOo---

LPS-Radio

12