40060cfa0647c92830ff897038d5ccc5 Restauran dan Jasa Boga Perpanjangan
KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
Cq. KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
DiBANJARMASIN
Perihal : Mohon diberikan Izin Usaha
Dengan Hormat,
Saya yangbertanda tangan dibawah
Nama
ini
:
:.
Lahir
Pekerjaan
Alamat
Tempat/Tanggal
:
.
:.
:
.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agarkiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwisataan
:
Jenis Usaha
NamaUsaha
Alamat Usaha
KapasitaVKlasifikasi
Status
DAFTARULANG,tsARU
Izin
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagaiberikut
a.
Fotocopy KTP
b. Surat Kuasadari pemilik (bermaterai 6000)jika tidak mengurus sendiri
c.
Fotocopy KTP yang diberi kuasa
d. Fotocopy
e.
SKTU
Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f. Pas Foto berwama4 x 6 =3 lembar
g.FotocopyNPWP
Demikian permohonan Saya, atas persetujuan Bapak sayaucapkan terimakasih
Banjarmasin,
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:Jl
Alamat
Telepon
Sebagai Penanggungjawab terhadap permohonan
lzin Perpanjangan
atas nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Menyatakan dengan sebenarnya :
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Melakukan Kegiatan
Sesuai dengan izin peruntukannya
b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif
c. Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
d. Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
e. Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukan serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.
Usaha
Surat pernyataan
ini kami buat
dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pemyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
\!alerai Rp.6000.'
Walikota Banjarmasin
Cq. KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
DiBANJARMASIN
Perihal : Mohon diberikan Izin Usaha
Dengan Hormat,
Saya yangbertanda tangan dibawah
Nama
ini
:
:.
Lahir
Pekerjaan
Alamat
Tempat/Tanggal
:
.
:.
:
.
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agarkiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwisataan
:
Jenis Usaha
NamaUsaha
Alamat Usaha
KapasitaVKlasifikasi
Status
DAFTARULANG,tsARU
Izin
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagaiberikut
a.
Fotocopy KTP
b. Surat Kuasadari pemilik (bermaterai 6000)jika tidak mengurus sendiri
c.
Fotocopy KTP yang diberi kuasa
d. Fotocopy
e.
SKTU
Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f. Pas Foto berwama4 x 6 =3 lembar
g.FotocopyNPWP
Demikian permohonan Saya, atas persetujuan Bapak sayaucapkan terimakasih
Banjarmasin,
Pemohon,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:Jl
Alamat
Telepon
Sebagai Penanggungjawab terhadap permohonan
lzin Perpanjangan
atas nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Menyatakan dengan sebenarnya :
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a. Melakukan Kegiatan
Sesuai dengan izin peruntukannya
b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif
c. Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.
d. Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.
e. Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukan serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.
Usaha
Surat pernyataan
ini kami buat
dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pemyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin,
Yang membuat pemyataan,
\!alerai Rp.6000.'