0ec086eb1bc031cc348d4086a53cdc26 Restauran dan Jasa Boga Baru

KepadaYth,
Walikota Banjarmasin
C.q. Kepala DPMPTSP

diBanjarmasin

Perihal: Mohon diberikanizin usaha

........

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah

Nama
lahir
Pekerjaan
Alamat
Tempat/tanggal

ini

:

..
.

.

:.
:.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agarkiranya dapat diberikan izin untuk usaha

kepariwisataan:

Jenisusaha
Namausaha
Alamat usaha

Kapasitas/Klasifikasi
Status

Izin

DATTARULANG/BARU

Sebagai bahan pertimbanganbagi Bapak dengan ini dilampirkan administrasi sebagai

berikut;
a.Fotocopy KTP
b.surat kuasa dari pemilik (bermaterai 6000)jikatidak mengurus sendiri
c.Fotocopy KTP yang diberi kuasa
d.Fotocopy SKTU
e.Fotocopy Izin Terdahulu (perpanjangan)
f.Pas foto berwarna 4 x 6 =3 lembar

g.FotocopyNPWP

Demikian permohonan saya, atas persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Banjarmasin....
Pemohon,

SURAT PER\\'ATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

JI

Telepon

Sebagai Penanggung jawab terhadap permohonan

Izin Baru

atas nama

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Menyatakan dengan sebenarnya

:

Akan memenuhi ketentuan sebagai

berikut

:

Usaha

a.
b.

Melakukan kegiatan

c.

Tidak melakukan peredaran Miras dan Narkoba.

d.
e.

Bertanggung jawab atas ketertiban, keamanan, dan kenyamanan para pengunjung.

Sesuai dengan izin peruntukannya

Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimbulkan dugaan kearah asusila./negatif

Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukannya serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha kami siap untuk dicabut.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dituntut dihadapan

yang berwajib dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasiq
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-