Lampiran Perekrutan Calon Evaluator Usul Pembukaan Prodi

CURRICULUM VITAE

[Nama Lengkap Calon Evaluator beserta
Gelar]

[logo Perguruan Tinggi]

[Nama Fakultas]
[Nama Perguruan Tinggi]

2

CURRICULUM VITAE
IDENTITAS DIRI
Nama

: ………………………………….

NIP/NIK

: ………………………………….

NIDN

: ………………………………….

Tempat & Tanggal
Lahir

: ………………………………….

Jenis Kelamin (L/P)

: ………………………………….

Status Perkawinan

: ………………………………….

Agama

: ………………………………….

Golongan / Pangkat

: ………………………………….

Jabatan Akademik

: ………………………………….

Perguruan Tinggi

: ………………………………….

Alamat

: ………………………………….

Telp./Faks

: ………………………………….

Alamat Rumah

: ………………………………….

Telp./HP/Faks

: ………………………………….

Alamat e-mail

: ………………………………….

Photo 3x4
berwarna

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahu
n

Lulus

Program Pendidikan
(diploma, sarjana,
magister, spesialis, dan
doktor)

Perguruan Tinggi

Jurusan/Progra
m
Studi

PELATIHAN PROFESIONAL*
Tahu
n

Jenis Pelatihan( Dalam/ Luar
Negeri)

Mata Kuliah

Catatan:
*lima tahun terakhir

Penyelenggara

PENGALAMAN MENGAJAR*
Program
Institusi/Jurusan/
Pendidika
Program Studi
n

Jangka
Waktu

Tahun
Akademik

3

PRODUK BAHAN AJAR*
Program
Pendidikan

Mata Kuliah

Jenis Bahan Ajar
(cetak
dan non cetak)

Sem/Tahun
Akademik

PENGALAMAN PENELITIAN*
Tahun

Ketua/Anggo
ta

Tim

Judul Penelitian

Sumber Dana

KARYA ILMIAH*
A. Buku/Bab Buku/Jurnal
Tahun

Judul

Penerbit/Jurnal

B. Makalah/Poster
Tahu
n

Judul

Penyelenggara

C. Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi
Tahu
n

Judul

Penerbit/Jurnal

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM*
Tahu
n

Judul Kegiatan

Catatan:
*lima tahun terakhir

Penyelenggara

Panitia/
Peserta/Pembic
ara

4

Catatan:
*lima tahun terakhir

5

KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT*
Tahu
Jenis/Nama Kegiatan
Tempat
n

JABATAN DALAM PENGELOLAAN INSTITUSI*
Peran/Jabata

n

Institusi (Univ, Fak, Jurusan, Lab, studio,
Manajemen Sistem Informasi Akademik dll)

Tahun ..
s/d ..

PERAN DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN*
Tahun

Jenis /Nama Kegiatan

Peran

Tempat

PENGHARGAAN/PIAGAM*
Tahun

Bentuk Penghargaan

Pemberi

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH*
Tahun

Profi l

Jenis/ Nama Organisasi

:

Jabatan/jenjang

[Nama, hari, tanggal bulan dan tahun]

Semua data yang saya isikan dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudiaan hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan sebagai calon evaluator usul program
studi pada Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
[kota], [tgl bulan tahun]
Yang Menyatakan,

[Nama Lengkap]

Catatan:
*lima tahun terakhir

6
[NIP/NIK]

Catatan:
*lima tahun terakhir