SURAT PERNYATAAN PKB UM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

NIK

:

Pendidikan

:

Jabatan yang dilamar

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak Pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan tidak hormat baik dari PNS,Anggota TNI/POLRI,
BUMD/BUMN atau swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau
berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS), Prajurit TNI, Anggota POLRI, dan
Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak Menjadi Anggota/ Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;

5. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Persyaratan jabatan yang
dilamar;
6. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
7. Tidak Mendaftar Pada UKPD lain di Lingkungan Dinas Perhubungan Provinsi
DKI Jakarta.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan seleksi.
...........,......November 2017

Hormat Saya,
Materai 6000
Nama Pelamar