KRISIS TIROID PADA SEORANG PENDERITA STRUMA MULTINODULAR TOKSIK YANG DIPICU INFEKSI VIRUS DENGUE.
Laporan Kasus
KRISIS TIROID PADA SEORANG PENDERITA STRUMA
MULTINODULAR TOKSIK YANG DIPICU INFEKSI VIRUS DENGUE
I.B. Aditya Nugraha, Pande Dwipayana, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Krisis
tiroid
menduduki
kegawatdaruratan endokrin.
peringkat
pertama
dalam
spektrum
Insidensi kasus ini jarang, tidak lebih dari 10%
pasien yang dirawat dengan tirotoksikosis. Namun, angka kematiannya cukup
tinggi dengan rentang 20-30%. Presentasi klinik termasuk demam, takikardia,
hipertensi, abnormalitas neurologi dan gastrointestinal (1).
Krisis tiroid umumnya terjadi pada pasien dengan hipertiroid yang tidak
diberikan terapi yang adekuat dan dipicu oleh adanya infeksi, trauma,
pembedahan tiroid, atau diabetes melitus yang tidak terkontrol. Tidak ada satu
indikator biokimiawi yang mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga
tindakan kita bergantung pada tanda-tanda klinis yang ada. Dengan tingkat
mortalitas yang tinggi, kecurigaan terhadap krisis tiroid cukup untuk menjadi
dasar mengadakan tindakan agresif.
Pasien biasanya memperlihatkan keadaan
hipermetabolik yang ditandai oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi,
dan psikosis. Pada fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau koma
yang disertai dengan hipotensi (1,2).
Infeksi sebagai salah satu hal yang dapat mencetuskan krisis tiroid perlu
mendapat sebuah perhatian khusus, seperti halnya infeksi virus dengue. Secara
umum infeksi dengue memang jarang yang dapat menyebabkan atau memicu
munculnya penyakit atau kelainan di bidang tiroid. Dilaporkan baru terdapat 2
kasus demam berdarah dengan adanya suatu tiroiditis yaitu di Pakistan pada tahun
2012, serta di India pada tahun 2013. Oleh sebab itu menjadi latar belakang
diangkatnya kasus ini untuk meningkatkan kewaspadaan dalam mengetahui faktor
faktor penyebab dan dapat melakukan penanganan pasien dengan krisis tiroid.
(1,3,4).
1
2
Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan kecurigaan krisis tiroid pada
penyakit struma multinodular toksik yang dipicu oleh infeksi virus dengue.
Kasus
Pasien laki-laki, Islam, suku Sunda, 33 tahun, datang dengan keluhan
panas badan. Panas badan dikatakan mucul mendadak mulai 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Ketika panas mulai muncul dikatakan pasien sempat gelisah,
mendadak menurun kesadarannya, serta mengigau. Selain panas pasien juga
mengeluh tangan gemetar, jantung berdebar debar. Kedua keluhan ini muncul
bersamaan dengan munculnya keluhan panas. Selain keluhan tersebut pasien juga
dikeluhkan mengalami penurunan nafsu makan, dan mengalami mual dan muntah.
Mual dan muntah berlangsung hampir setiap setelah makan. Keluhan yang
muncul tersebut
yang pertama yang dialami oleh pasien. Tiga hari sebelum
dibawa ke Unit Gawat Darurat RSUD Wangaya, pasien sempat dibawa periksa ke
Poliklinik Penyakit Dalam dan sempat disarankan melakukan pemeriksaan fungsi
tiroid di laboratorium, dan dikatakan hasilnya terdapat peningkatan nilai fungsi
tiroidnya. Tidak ada riwayat keluarga dengan kelainan tiroid.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum sakit
sedang, kesadaran pada saat diperiksa gelisah (GCS: E3V4M6), tekanan darah
110/80 mmHg, dengan temperature axilla 37,70C, dengan denyut nadi
110x/menit, frekuensi respirasi 22x/menit, dengan saturasi O2 98%.
Pada pemeriksaan fisik mata tidak didapatkan anemia, dan ikterus, dengan
reflex pupil dikatakan normal, dan kedua mata tampak eksoftalmus. Pemeriksaan
telinga hidung tenggorokan, serta kepala leher didapatkan JVP PR ± 0 cmH2O,
kesan tenang, pemeriksaan leher, pada inspeksi didapatkan kesan pembesaran
pada kelenjar tiroid, pada palpasi didapatkan pembesaran kelenjar tiroid teraba
nodul multiple dengan diameter terbesar 3cm, dengan konsistensi lunak.
Pada pemeriksaan jantung dan paru didapatkan kesan frekuensi denyut
jantung irregular, meningkat, 110x/menit, tanpa murmur, ronkhi, ataupun
wheezing. Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan distensi, auskultasi
terdengar bising usus normal, palpasi tidak didapatkan massa, hepar dan lien tidak
teraba, perkusi ditemukan timpani di semua lapang perut. Ekstremitas teraba
3
hangat dan lembab oleh karena keringat, tidak didapatkan tremor. Perhitungan
skor Burch Wartofsky didapatkan nilai 45.
Dari pemeriksaan darah lengkap awal didapatkan hitung leukosit 4,86 x
10³/µL, hemoglobin 16,3 gram/dl, hematokrit 46,5 %, trombosit 157 x 10³/µL.
Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan SGOT 637 U/L, SGPT 403 U/L, BUN
7,61 mg/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, gula darah sewaktu 107 mg/dl, FT4 > 100,0
pmol/L (12,8-20,4 pmol/L), TSHs < 0,05µU/ml (0,3-4,2µU/ml), natrium 138
mmol/L, kalium 4,0 mmol/L, chlorida 97 mmol/L.
Karena pada awalnya pasien mengeluhkan panas, dengan pola panas yang
menyerupai pola panas dengue, sempat pula dilakukan pemeriksaan Non
Structural Antigen 1(NS1) dan didapatkan hasil NS1 positif.
Pemeriksaan EKG menunjukan atrial fibrilasi dengan respon ventrikular
cepat dengan rate kisaran 110-120 kali per menit. Pada pemeriksaan
Ultrasonografi (USG) tiroid didapatkan kesimpulan gambaran struma multi
nodular dextra dan sinistra.
Gambar 1. Pemeriksaan EKG dengan kesan atrial fibrilasi respon cepat dengan rate 110120 x/menit.
Dari data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien kemudian didiagnosis awal dengan krisis tiroid
4
dengan kecurigaan struma multinodular toksik (Plummer disease) yang dipicu
oleh infeksi virus dengue.
Awalnya pasien dilakukan observasi di UGD dan diberikan terapi awal
dengan IVFD RL 30 tpm, pemberian O2 dengan 2-4 liter per menit,
methylprednisolone injeksi 2x62,5 mg intravena, ceftriaxone injeksi 2x1 gram
intravena, propranolol 40 mg per oral setiap 6 jam ( via NGT karena pasien tidak
mau makan serta mual muntah terus), ondancentron injeksi 4 mg intravena karena
pasien dengan keluhan mual dan muntah yang hebat, diazepam injeksi 2mg
intravena bila pasien gelisah (k/p), prophyltyuracyl (PTU) tablet 3x200 mg per
oral, pemasangan dower cateter, dan pasien direncanakan untuk dirawat di ruang
intensif.
Gambar 2. Hasil pemeriksaan USG tiroid sinistra dan dextra pada pasien
Pasien akhirnya mendapat tempat di ruangan HCU (High Care Unit) di
RSUD Wangaya, dan dirawat di sana selama 2 hari, pada perkembangannya
dilakukan pemeriksaan serial darah lengkap untuk mengamati beberapa parameter
seperti trombosit dan hematokrit.
Pada perawatan hari ke-3 dengan kesadaran yang makin membaik (GCS
E4V5M6) , TD= 130/90 mmHg, denyut nadi = 90x/menit, gambaran EKG normal
sinus dengan HR=92x/menit, pasien akhirnya dipindahkan ke ruangan perawatan
biasa. Hasil pemeriksaan serial darah lengkap sebagai berikut : hitung leukosit
2,23 x 10³/µL, hemoglobin 16,0 gram/dl, hematokrit 45,4 %, trombosit 126 x
10³/µL.
5
Pada perawatan hari ke-4 didapatkan kondisi pasien dengan tidak ada
panas, NGT sudah dicabut dan sudah bisa diet cair. Pemeriksaan tanda-tanda vital
menunjukkan perkembangan yang baik dengan GCS E4V5M6 , TD= 120/80
mmHg, denyut nadi = 92x/menit, gambaran EKG normal sinus dengan
HR=88x/menit Hasil pemeriksaan serial darah lengkap sebagai berikut : hitung
leukosit 1,72 x 10³/µL, hemoglobin 15,4 gram/dl, hematokrit 44,4 %, trombosit 64
x 10³/µL.
Pada perawatan hari ke-5 dengan kondisi yang masih sama dengan hari
sebelumnya. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan perkembangan
yang baik dengan GCS E4V5M6, TD= 130/70 mmHg, denyut nadi = 90x/menit,
gambaran EKG normal sinus dengan HR=88x/menit Hasil pemeriksaan serial
darah lengkap sebagai berikut : hitung leukosit 5,33 x 10³/µL, hemoglobin 16,48
gram/dl, hematokrit 47,8 %, trombosit 31 x 10³/µL. Dilakukan juga pemantauan
untuk tanda-tanda warning sign dengue, pemantauan balance cairan didapatkan
hasil balance +500 cc.
Pada perawatan hari ke-7 dilakukan pemeriksaan serologi dengue dan
dilakukan pemeriksaan serial darah lengkap kembali didapatkan hasil sebagai
berikut : IgG anti dengue (+), IgM anti dengue (+), dengan serotipe virus
menunjukkan tipe DEN-3. Hasil pemeriksaan darah lengkap dengan hitung
leukosit 1,72 x 10³/µL, hemoglobin 15,4 gram/dl, hematokrit 44,4 %, trombosit 64
x 10³/µL.
Pada perawatan hari ke-8 dengan parameter klinis membaik, serta hasil
pemeriksaan darah lengkap yang cenderung menunjukkan kenaikan trombosit dan
penurunan hematokrit, akhirnya pasien dipulangkan dan disarankan untuk tetap
kontrol ke bagian poliklinik penyakit dalam 3 hari setelah BPL. Hasil
pemeriksaan laboratorium pada hari ke-8 sebagai berikut : hitung leukosit 1,85 x
10³/µL, hemoglobin 15,0 gram/dl, hematokrit 43,5 %, trombosit 85 x 10³/µL.
Untuk terapi oral pada saat pulang pemberian obat untuk mengatasi keluhan tiroid
diteruskan yaitu dengan propranolol tablet 3x10 mg per oral, serta dengan
prophyltyuracyl (PTU) tablet 3x200 mg per oral, dan roburantia 1x1 tablet.
Satu bulan setelah pulang pasien disarankan untuk melakukan
pemeriksaan fungsi tiroid (TSHs dan FT4). Pada saat kontrol berikutnya
6
dilakukan pemeriksaan kembali terhadap fungsi tiroid, didapatkan kadar TSHs
0,018 µIU/mL (0,270-4,700 µIU/mL) sedangkan kadar FT4 2,87 ng/dL (0,9331,200 ng/dL). Pemberian propanololol dilanjutkan dengan dosis 3x10 mg, dan
PTU dengan dosis 3x200 mg. Kontrol terakhir pada bulan Agustus 2015
dilakukan pemeriksaan terhadap kadar FT4 didapatkan hasil 0,868 (0,933- 1,200
ng/dL) dosis PTU diturunkan menjadi 2x200 mg.
Pembahasan
Hormon tiroid merupakan salah satu hormon di dalam tubuh yang
berfungsi mengatur fungsi metabolisme agar tetap berjalan normal. Namun
apabila terdapat suatu kelainan atau gangguan dam proses produksi hal ini akan
menimbulkan suatu gangguam ataupun kelainan pada tubuh. Suatu keadaan
hipertiroid dapat berakibat fatal serta dapat mengancam kehidupan. Hal ini sering
disebut dengan istilah krisis tiroid (1,3).
Istilah
hipertiroidisme
dan
tirotoksikosis
sering
keliru
dalam
penggunaannya. Tiroktoksikosis adalah istilah berkaitan dengan suatu kompleks
fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan apabila suatu jaringan mendapatkan
hormon tiroid berlebihan di manapun sumbernya. Sedangkan hipertiroidisme
adalah tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi hormon tiroid itu sendiri.
Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan
yang
tidak
berhubungan
dengan
hipertiroidisme.
Penyebab
tersering
hipertiroidisme adalah penyakit Graves lebih kurang sebesar ± 90% (2,3,4).
Penyebab berikutnya oleh adenoma soliter toksik atau struma multinoduler toksik.
Selain itu penyebab lain dari hipertiroidisme adalah hipersekresi karsinoma tiroid,
thyrothropin-secreting pituitary adenoma , teratoma, HCG-secreting hydatiform
mole. Pemberian interferon-α dan interleukin-2 dapat mengganggu ikatan tiroksin
dengan globulin sehingga kadar tiroksin bebas meningkat sehingga dapat memicu
terjadinya hipertiroidisme yang apabila tidak ditangani dengan baik akan memicu
terjadinya krisis tiroid (1). Berikut dijelaskan mengenai beberapa penyebab
hipertiroid seperti tercantum pada tabel 1.
7
Tabel 1. Etiologi Hipertiroid (1)
Penyakit Graves
Nodul tiroid toksik
Hipertiroidisme neonatal
Sekresi TSH yang tidak tepat oleh
hipofisis yang dapat disebabkan oleh
kondisi tumor, maupun non tumor
(sindrom resistensi hormon tiroid)
Iodium eksogen
Metastatis kanker tiroid
Koriokarsinoma dan mola hidatidosa
Struma ovarium
Karsinoma testikular embrional
Pilyostotic fibrous dysplasia (Syndrome
Mc-Cune Albright)
Biasa
Tidak biasa
Jarang
Beberapa faktor dapat mencetuskan tirotoksikosis menjadi krisis tiroid
seperti : pembedahan, trauma, infark miokard, emboli paru, gangguan
serebrovaskular,
ketoasidosis diabetikum, toksemia gravidarum, dan infeksi.
Ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat tiroid, ditambah dengan terapi dengan
dosis yang tidak adekuat juga bisa mempengaruhi terjadinya krisis tiroid ini
(1,2,4).
Tirotoksikosis ini dapat memberikan tanda serta gejala yang bervariasi
pada berbagai sistem organ (1,2). Adapaun berbagai tanda dan gejala dapat
terlihat pada tabel 2 di bawah ini.
Tabel 2. Gejala dan Tanda Tirotoksikosis (1)
Sistem Organ
Neuropskiatri
(Neuromuskular)
Gastrointestinal
Reproduktif
Kelenjar Tiroid
Jantung dan Paru
Kulit
Gejala
Ketidakstabilan emosional
Ansietas
Kebingungan
Koma
Hiperdefekasi
Diare
Oligomenorrhea
Penurunan libido
Neck fullness
Tenderness
Palpitasi
Dispneu
Nyeri dada
Rambut rontok
Tanda
Muscle wasting
Hiperrefleksia
Tremor
Periodik paralisis
Gynecomastia
Bruit
Atrial fibrilasi
Sinus takikardi
Hyperdynamic precordium
Gagal jantung kongestif
Pretibia myxedema
8
Mata
Diplopia
Iritasi mata
Warm, moist skin
Eritema pada palmar
Eksoftalmus
Ophtalmoplegia
Pada kasus ini didapakan dengan hipertiroidisme yang diduga merupakan
suatu struma multi nodular toksik (Plummer disease). Hal ini didukung dengan
data bahwa pada kasus terjadi pada usia dewasa, dan didapatkan nodul multipel
serta dari hasil laboratorium mengarah kepada tanda-tanda hipertiroid. Hipertiroid
pada kasus ini kemudian menjadi krisis tiroid akibat dipicu oleh adanya infeksi.
Krisis tiroid adalah keadaan klinis berat dan mengancam jiwa akibat
eksaserbasi akut dari tirotoksikosis. Kejadiannya 1-2% dari pasien yang dirawat
dengan atau tanpa riwayat pengobatan antitroid sebelumnya.
Kejadian krisis
tiroid sebagian besar terjadi pada Graves Disease dengan putus obat atau dapat
pula pada hipertiroidism yang belum terdiagnosis. Gejala klinis yang sering
muncul adalah hiperpireksia, berkeringat, takikardia hingga atrial fibrilasi, mual,
muntah, diare, agitasi, dan perubahan kesadaran. Kadang dapat pula disertai
ikterus yang menjadi petanda prognosis yang buruk. Pada krisis tiroid, pola
peningkatan kadar T4 dan T3 bebas dengan penekanan kadar tirotropin
(104,0
30
Efek pada susunan saraf pusat
Tidak ada
0
Ringan(agitasi)
10
Sedang(delirium,psikosis,letargi berat) 20
Berat(koma,kejang)
30
Disfungsi gastrointestinal-hepar
Tidak ada
0
Ringan(diare,nausea/muntah/nyeri perut) 10
Berat(ikterus tanpa sebab yang jelas)
20
Disfungsi kardiovaskular
Takikardia ( dalam x/menit)
99-109
5
110-119
10
120-129
15
130-139
20
>140
25
Gagal jantung
Tidak ada
Ringan(edema kaki)
Sedang(ronki basal)
Berat(edema paru)
Fibrilasi atrium
Tidak ada
Ada
Riwayat pencetus
Negatif
Positif
0
5
10
15
0
10
0
10
Keterangan tabel : ≥45 kecurigaan sangat tinggi (highly suggestive) ; 25-44 mengarahkan
kemungkinan (suggestive of impending storm) ;
KRISIS TIROID PADA SEORANG PENDERITA STRUMA
MULTINODULAR TOKSIK YANG DIPICU INFEKSI VIRUS DENGUE
I.B. Aditya Nugraha, Pande Dwipayana, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Krisis
tiroid
menduduki
kegawatdaruratan endokrin.
peringkat
pertama
dalam
spektrum
Insidensi kasus ini jarang, tidak lebih dari 10%
pasien yang dirawat dengan tirotoksikosis. Namun, angka kematiannya cukup
tinggi dengan rentang 20-30%. Presentasi klinik termasuk demam, takikardia,
hipertensi, abnormalitas neurologi dan gastrointestinal (1).
Krisis tiroid umumnya terjadi pada pasien dengan hipertiroid yang tidak
diberikan terapi yang adekuat dan dipicu oleh adanya infeksi, trauma,
pembedahan tiroid, atau diabetes melitus yang tidak terkontrol. Tidak ada satu
indikator biokimiawi yang mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga
tindakan kita bergantung pada tanda-tanda klinis yang ada. Dengan tingkat
mortalitas yang tinggi, kecurigaan terhadap krisis tiroid cukup untuk menjadi
dasar mengadakan tindakan agresif.
Pasien biasanya memperlihatkan keadaan
hipermetabolik yang ditandai oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi,
dan psikosis. Pada fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau koma
yang disertai dengan hipotensi (1,2).
Infeksi sebagai salah satu hal yang dapat mencetuskan krisis tiroid perlu
mendapat sebuah perhatian khusus, seperti halnya infeksi virus dengue. Secara
umum infeksi dengue memang jarang yang dapat menyebabkan atau memicu
munculnya penyakit atau kelainan di bidang tiroid. Dilaporkan baru terdapat 2
kasus demam berdarah dengan adanya suatu tiroiditis yaitu di Pakistan pada tahun
2012, serta di India pada tahun 2013. Oleh sebab itu menjadi latar belakang
diangkatnya kasus ini untuk meningkatkan kewaspadaan dalam mengetahui faktor
faktor penyebab dan dapat melakukan penanganan pasien dengan krisis tiroid.
(1,3,4).
1
2
Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan kecurigaan krisis tiroid pada
penyakit struma multinodular toksik yang dipicu oleh infeksi virus dengue.
Kasus
Pasien laki-laki, Islam, suku Sunda, 33 tahun, datang dengan keluhan
panas badan. Panas badan dikatakan mucul mendadak mulai 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Ketika panas mulai muncul dikatakan pasien sempat gelisah,
mendadak menurun kesadarannya, serta mengigau. Selain panas pasien juga
mengeluh tangan gemetar, jantung berdebar debar. Kedua keluhan ini muncul
bersamaan dengan munculnya keluhan panas. Selain keluhan tersebut pasien juga
dikeluhkan mengalami penurunan nafsu makan, dan mengalami mual dan muntah.
Mual dan muntah berlangsung hampir setiap setelah makan. Keluhan yang
muncul tersebut
yang pertama yang dialami oleh pasien. Tiga hari sebelum
dibawa ke Unit Gawat Darurat RSUD Wangaya, pasien sempat dibawa periksa ke
Poliklinik Penyakit Dalam dan sempat disarankan melakukan pemeriksaan fungsi
tiroid di laboratorium, dan dikatakan hasilnya terdapat peningkatan nilai fungsi
tiroidnya. Tidak ada riwayat keluarga dengan kelainan tiroid.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum sakit
sedang, kesadaran pada saat diperiksa gelisah (GCS: E3V4M6), tekanan darah
110/80 mmHg, dengan temperature axilla 37,70C, dengan denyut nadi
110x/menit, frekuensi respirasi 22x/menit, dengan saturasi O2 98%.
Pada pemeriksaan fisik mata tidak didapatkan anemia, dan ikterus, dengan
reflex pupil dikatakan normal, dan kedua mata tampak eksoftalmus. Pemeriksaan
telinga hidung tenggorokan, serta kepala leher didapatkan JVP PR ± 0 cmH2O,
kesan tenang, pemeriksaan leher, pada inspeksi didapatkan kesan pembesaran
pada kelenjar tiroid, pada palpasi didapatkan pembesaran kelenjar tiroid teraba
nodul multiple dengan diameter terbesar 3cm, dengan konsistensi lunak.
Pada pemeriksaan jantung dan paru didapatkan kesan frekuensi denyut
jantung irregular, meningkat, 110x/menit, tanpa murmur, ronkhi, ataupun
wheezing. Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan distensi, auskultasi
terdengar bising usus normal, palpasi tidak didapatkan massa, hepar dan lien tidak
teraba, perkusi ditemukan timpani di semua lapang perut. Ekstremitas teraba
3
hangat dan lembab oleh karena keringat, tidak didapatkan tremor. Perhitungan
skor Burch Wartofsky didapatkan nilai 45.
Dari pemeriksaan darah lengkap awal didapatkan hitung leukosit 4,86 x
10³/µL, hemoglobin 16,3 gram/dl, hematokrit 46,5 %, trombosit 157 x 10³/µL.
Pada pemeriksaan kimia darah didapatkan SGOT 637 U/L, SGPT 403 U/L, BUN
7,61 mg/dl, kreatinin 1,0 mg/dl, gula darah sewaktu 107 mg/dl, FT4 > 100,0
pmol/L (12,8-20,4 pmol/L), TSHs < 0,05µU/ml (0,3-4,2µU/ml), natrium 138
mmol/L, kalium 4,0 mmol/L, chlorida 97 mmol/L.
Karena pada awalnya pasien mengeluhkan panas, dengan pola panas yang
menyerupai pola panas dengue, sempat pula dilakukan pemeriksaan Non
Structural Antigen 1(NS1) dan didapatkan hasil NS1 positif.
Pemeriksaan EKG menunjukan atrial fibrilasi dengan respon ventrikular
cepat dengan rate kisaran 110-120 kali per menit. Pada pemeriksaan
Ultrasonografi (USG) tiroid didapatkan kesimpulan gambaran struma multi
nodular dextra dan sinistra.
Gambar 1. Pemeriksaan EKG dengan kesan atrial fibrilasi respon cepat dengan rate 110120 x/menit.
Dari data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien kemudian didiagnosis awal dengan krisis tiroid
4
dengan kecurigaan struma multinodular toksik (Plummer disease) yang dipicu
oleh infeksi virus dengue.
Awalnya pasien dilakukan observasi di UGD dan diberikan terapi awal
dengan IVFD RL 30 tpm, pemberian O2 dengan 2-4 liter per menit,
methylprednisolone injeksi 2x62,5 mg intravena, ceftriaxone injeksi 2x1 gram
intravena, propranolol 40 mg per oral setiap 6 jam ( via NGT karena pasien tidak
mau makan serta mual muntah terus), ondancentron injeksi 4 mg intravena karena
pasien dengan keluhan mual dan muntah yang hebat, diazepam injeksi 2mg
intravena bila pasien gelisah (k/p), prophyltyuracyl (PTU) tablet 3x200 mg per
oral, pemasangan dower cateter, dan pasien direncanakan untuk dirawat di ruang
intensif.
Gambar 2. Hasil pemeriksaan USG tiroid sinistra dan dextra pada pasien
Pasien akhirnya mendapat tempat di ruangan HCU (High Care Unit) di
RSUD Wangaya, dan dirawat di sana selama 2 hari, pada perkembangannya
dilakukan pemeriksaan serial darah lengkap untuk mengamati beberapa parameter
seperti trombosit dan hematokrit.
Pada perawatan hari ke-3 dengan kesadaran yang makin membaik (GCS
E4V5M6) , TD= 130/90 mmHg, denyut nadi = 90x/menit, gambaran EKG normal
sinus dengan HR=92x/menit, pasien akhirnya dipindahkan ke ruangan perawatan
biasa. Hasil pemeriksaan serial darah lengkap sebagai berikut : hitung leukosit
2,23 x 10³/µL, hemoglobin 16,0 gram/dl, hematokrit 45,4 %, trombosit 126 x
10³/µL.
5
Pada perawatan hari ke-4 didapatkan kondisi pasien dengan tidak ada
panas, NGT sudah dicabut dan sudah bisa diet cair. Pemeriksaan tanda-tanda vital
menunjukkan perkembangan yang baik dengan GCS E4V5M6 , TD= 120/80
mmHg, denyut nadi = 92x/menit, gambaran EKG normal sinus dengan
HR=88x/menit Hasil pemeriksaan serial darah lengkap sebagai berikut : hitung
leukosit 1,72 x 10³/µL, hemoglobin 15,4 gram/dl, hematokrit 44,4 %, trombosit 64
x 10³/µL.
Pada perawatan hari ke-5 dengan kondisi yang masih sama dengan hari
sebelumnya. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan perkembangan
yang baik dengan GCS E4V5M6, TD= 130/70 mmHg, denyut nadi = 90x/menit,
gambaran EKG normal sinus dengan HR=88x/menit Hasil pemeriksaan serial
darah lengkap sebagai berikut : hitung leukosit 5,33 x 10³/µL, hemoglobin 16,48
gram/dl, hematokrit 47,8 %, trombosit 31 x 10³/µL. Dilakukan juga pemantauan
untuk tanda-tanda warning sign dengue, pemantauan balance cairan didapatkan
hasil balance +500 cc.
Pada perawatan hari ke-7 dilakukan pemeriksaan serologi dengue dan
dilakukan pemeriksaan serial darah lengkap kembali didapatkan hasil sebagai
berikut : IgG anti dengue (+), IgM anti dengue (+), dengan serotipe virus
menunjukkan tipe DEN-3. Hasil pemeriksaan darah lengkap dengan hitung
leukosit 1,72 x 10³/µL, hemoglobin 15,4 gram/dl, hematokrit 44,4 %, trombosit 64
x 10³/µL.
Pada perawatan hari ke-8 dengan parameter klinis membaik, serta hasil
pemeriksaan darah lengkap yang cenderung menunjukkan kenaikan trombosit dan
penurunan hematokrit, akhirnya pasien dipulangkan dan disarankan untuk tetap
kontrol ke bagian poliklinik penyakit dalam 3 hari setelah BPL. Hasil
pemeriksaan laboratorium pada hari ke-8 sebagai berikut : hitung leukosit 1,85 x
10³/µL, hemoglobin 15,0 gram/dl, hematokrit 43,5 %, trombosit 85 x 10³/µL.
Untuk terapi oral pada saat pulang pemberian obat untuk mengatasi keluhan tiroid
diteruskan yaitu dengan propranolol tablet 3x10 mg per oral, serta dengan
prophyltyuracyl (PTU) tablet 3x200 mg per oral, dan roburantia 1x1 tablet.
Satu bulan setelah pulang pasien disarankan untuk melakukan
pemeriksaan fungsi tiroid (TSHs dan FT4). Pada saat kontrol berikutnya
6
dilakukan pemeriksaan kembali terhadap fungsi tiroid, didapatkan kadar TSHs
0,018 µIU/mL (0,270-4,700 µIU/mL) sedangkan kadar FT4 2,87 ng/dL (0,9331,200 ng/dL). Pemberian propanololol dilanjutkan dengan dosis 3x10 mg, dan
PTU dengan dosis 3x200 mg. Kontrol terakhir pada bulan Agustus 2015
dilakukan pemeriksaan terhadap kadar FT4 didapatkan hasil 0,868 (0,933- 1,200
ng/dL) dosis PTU diturunkan menjadi 2x200 mg.
Pembahasan
Hormon tiroid merupakan salah satu hormon di dalam tubuh yang
berfungsi mengatur fungsi metabolisme agar tetap berjalan normal. Namun
apabila terdapat suatu kelainan atau gangguan dam proses produksi hal ini akan
menimbulkan suatu gangguam ataupun kelainan pada tubuh. Suatu keadaan
hipertiroid dapat berakibat fatal serta dapat mengancam kehidupan. Hal ini sering
disebut dengan istilah krisis tiroid (1,3).
Istilah
hipertiroidisme
dan
tirotoksikosis
sering
keliru
dalam
penggunaannya. Tiroktoksikosis adalah istilah berkaitan dengan suatu kompleks
fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan apabila suatu jaringan mendapatkan
hormon tiroid berlebihan di manapun sumbernya. Sedangkan hipertiroidisme
adalah tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi hormon tiroid itu sendiri.
Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan
yang
tidak
berhubungan
dengan
hipertiroidisme.
Penyebab
tersering
hipertiroidisme adalah penyakit Graves lebih kurang sebesar ± 90% (2,3,4).
Penyebab berikutnya oleh adenoma soliter toksik atau struma multinoduler toksik.
Selain itu penyebab lain dari hipertiroidisme adalah hipersekresi karsinoma tiroid,
thyrothropin-secreting pituitary adenoma , teratoma, HCG-secreting hydatiform
mole. Pemberian interferon-α dan interleukin-2 dapat mengganggu ikatan tiroksin
dengan globulin sehingga kadar tiroksin bebas meningkat sehingga dapat memicu
terjadinya hipertiroidisme yang apabila tidak ditangani dengan baik akan memicu
terjadinya krisis tiroid (1). Berikut dijelaskan mengenai beberapa penyebab
hipertiroid seperti tercantum pada tabel 1.
7
Tabel 1. Etiologi Hipertiroid (1)
Penyakit Graves
Nodul tiroid toksik
Hipertiroidisme neonatal
Sekresi TSH yang tidak tepat oleh
hipofisis yang dapat disebabkan oleh
kondisi tumor, maupun non tumor
(sindrom resistensi hormon tiroid)
Iodium eksogen
Metastatis kanker tiroid
Koriokarsinoma dan mola hidatidosa
Struma ovarium
Karsinoma testikular embrional
Pilyostotic fibrous dysplasia (Syndrome
Mc-Cune Albright)
Biasa
Tidak biasa
Jarang
Beberapa faktor dapat mencetuskan tirotoksikosis menjadi krisis tiroid
seperti : pembedahan, trauma, infark miokard, emboli paru, gangguan
serebrovaskular,
ketoasidosis diabetikum, toksemia gravidarum, dan infeksi.
Ketidakpatuhan dalam mengkonsumsi obat tiroid, ditambah dengan terapi dengan
dosis yang tidak adekuat juga bisa mempengaruhi terjadinya krisis tiroid ini
(1,2,4).
Tirotoksikosis ini dapat memberikan tanda serta gejala yang bervariasi
pada berbagai sistem organ (1,2). Adapaun berbagai tanda dan gejala dapat
terlihat pada tabel 2 di bawah ini.
Tabel 2. Gejala dan Tanda Tirotoksikosis (1)
Sistem Organ
Neuropskiatri
(Neuromuskular)
Gastrointestinal
Reproduktif
Kelenjar Tiroid
Jantung dan Paru
Kulit
Gejala
Ketidakstabilan emosional
Ansietas
Kebingungan
Koma
Hiperdefekasi
Diare
Oligomenorrhea
Penurunan libido
Neck fullness
Tenderness
Palpitasi
Dispneu
Nyeri dada
Rambut rontok
Tanda
Muscle wasting
Hiperrefleksia
Tremor
Periodik paralisis
Gynecomastia
Bruit
Atrial fibrilasi
Sinus takikardi
Hyperdynamic precordium
Gagal jantung kongestif
Pretibia myxedema
8
Mata
Diplopia
Iritasi mata
Warm, moist skin
Eritema pada palmar
Eksoftalmus
Ophtalmoplegia
Pada kasus ini didapakan dengan hipertiroidisme yang diduga merupakan
suatu struma multi nodular toksik (Plummer disease). Hal ini didukung dengan
data bahwa pada kasus terjadi pada usia dewasa, dan didapatkan nodul multipel
serta dari hasil laboratorium mengarah kepada tanda-tanda hipertiroid. Hipertiroid
pada kasus ini kemudian menjadi krisis tiroid akibat dipicu oleh adanya infeksi.
Krisis tiroid adalah keadaan klinis berat dan mengancam jiwa akibat
eksaserbasi akut dari tirotoksikosis. Kejadiannya 1-2% dari pasien yang dirawat
dengan atau tanpa riwayat pengobatan antitroid sebelumnya.
Kejadian krisis
tiroid sebagian besar terjadi pada Graves Disease dengan putus obat atau dapat
pula pada hipertiroidism yang belum terdiagnosis. Gejala klinis yang sering
muncul adalah hiperpireksia, berkeringat, takikardia hingga atrial fibrilasi, mual,
muntah, diare, agitasi, dan perubahan kesadaran. Kadang dapat pula disertai
ikterus yang menjadi petanda prognosis yang buruk. Pada krisis tiroid, pola
peningkatan kadar T4 dan T3 bebas dengan penekanan kadar tirotropin
(104,0
30
Efek pada susunan saraf pusat
Tidak ada
0
Ringan(agitasi)
10
Sedang(delirium,psikosis,letargi berat) 20
Berat(koma,kejang)
30
Disfungsi gastrointestinal-hepar
Tidak ada
0
Ringan(diare,nausea/muntah/nyeri perut) 10
Berat(ikterus tanpa sebab yang jelas)
20
Disfungsi kardiovaskular
Takikardia ( dalam x/menit)
99-109
5
110-119
10
120-129
15
130-139
20
>140
25
Gagal jantung
Tidak ada
Ringan(edema kaki)
Sedang(ronki basal)
Berat(edema paru)
Fibrilasi atrium
Tidak ada
Ada
Riwayat pencetus
Negatif
Positif
0
5
10
15
0
10
0
10
Keterangan tabel : ≥45 kecurigaan sangat tinggi (highly suggestive) ; 25-44 mengarahkan
kemungkinan (suggestive of impending storm) ;