Klasifikasi Baru Infeksi Virus Dengue – dr. Melisa A.

  Curriculum Vitae

Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah Elektronik detik.com Pendidikan :

  Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007 Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013

  Publikasi Ilmiah :

• Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in

  PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober

  Pediatric Intensive Care Unit (PICU),

  2012

• Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012
• Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44 no 1
• Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants, Paediatrica Indonesiana, in press 2014
• Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014

  

Klasifikasi Baru Infeksi Virus Dengue Melisa Anggraeni Siloam Hospital Lippo Cikarang Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012 CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%

  45 _WHO 40 1966

  35

  30 )

  25 F(% _{WHO WHO-TDR}

  20 ₂₀₀₉ CR _{1975 WHO WHO}

  15 _{1986 1997 WHO-}

  10 _{SEARO 2011}

  5 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

  Year

Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012

  10

  20

  30

  40

  50

  60

  70

  80

  90 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

  IR(cas es /1 p ers o n y ears )

  IR

  IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population Dengue morbidity Year 2000-2010

Kesulitan menurunkan morbiditas infeksi dengue

• Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia

• Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor

• Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu program pengendalian vektor
• Peningkatan urbanisasi
• Kepadatan penduduk dalam beberapa kota
• Perumahan kosong di perkotaan

Beberapa isu yang beredar

• • Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD)

  dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari

  satu penyakit?
• Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis WHO 1997
• Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis

  seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.

• Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan warning signs untuk mengurangi mortalitas.
• Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat belum diklasifikasikan.

Konsensus

  

Pedoman Tata Laksana Infeksi Dengue di Indonesia UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI WHO Dengue Guidelines

Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue

  Sejak kapan pasien demam? Pada umumnya demam reda pada hari sakit ke 3-4 Perhatikan setiap fase mempunyai masalah berbeda Pola kinetik kadar Ht dan trombosit pada setiap fase berbeda Uji diagnostik perlu diperhatikan pada setiap fase

  NS-1

  Virus Dengue Infection WHO SEARO 2011 Symptomatic Asymptomatic Undifferentiated Dengue

  Expanded Dengue febrile illness Fever Dengue Haemorrhagic Fever Syndrome Without With hemorrhage hemorrhage DHF non- DHF with shock _{Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011. Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.} shock (DSS)

  

WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity

WHO-SEARO 2011

DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory

  DF Fever with 2 following signs

• Leucopenia (WBC ≤5000
₃ cells
• Headache • Retro-orbital pain • Thrombocytopenia (≤150.000
₃ cells>Myalgia • Arthralgia/bone pain • Rising hematocrit (5%-10%)
• No evidence of plasma loss
• Hemorrhage manifestations
• No evidence of plasma leakage
₃ DHF

  I Fever & hemorrhagic manifestation (positive Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm tourniquete test) and evidence of plasma Hematocrit rising ≥20% leakage ₃ DHF

  II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm Hematocrit rising ≥20% ₃ DHF*

  III As grade I or II plus circulatory failure (weak Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg) Hematocrit rising ≥20% hypotensive, restless

• Influenza,

  Flu-like

• Campak,

  syndromes

• Chikungunya
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,

  DBD Eksantema fase

  Infeksi SSP Akut dema m

• Kejang demam
• Chikungu
• Ensefalitis
• Reaksi obat (drug fever)

  Penyakit diare

• Infeksi enterik
• Rotavirus

  Time of fever defervescence DD versus DBD

• Perembesan plasma

   DBD ada, DD tidak ada

• Syok hipovolemik

   DBD dapat disertai syok, DD tidak

• Prognosis

   DD lebih baik daripada DBD

• Perdarahan
_{Hari sakit/demam}  pada DD ringan

  Penting: monitor suhu saat Pada Demam Dengue: perpindahan fase demam ke setelah suhu reda, fase syok (hari sakit ke 3-5) klinis & nafsu makan membaik

• Tips

Demam Berdarah Dengue ( DBD)

   Demam tinggi, timbul mendadak, kontinua, kadang bifasik,

   Berlangsung antara 2-7 hari.

   Muka kemerahan (facial flushing) , anoreksi, mialgia dan artralgia.

   Nyeri epigastrik, muntah, nyeri abdomen difus,

   Kadang disertai sakit tenggorok.

   Faring dan konjungtiva yang kemerahan

   Dapat disertai kejang demam.

  Manifestasi klinis Manifestasi perdarahan Uji Tourniquette

   positif Petekie spontan,

   epistaksis Perdarahan ringan

   saluran cerna, hematuri jarang

  Demam Berdarah Dengue ( DBD)

  Manifestasi perdarahan Fase demam

  

  ruam makulopapular/

  morbiliform pada fase awal sakit & berlangsung singkat sehingga sering luput dari

  Hematom pada bekas pengambilan darah pengamatan orang tua.

  Fase penyembuhan  petekie konfluens, ruam kemerahan diselingi bintik kulit normal (white island in the sea of red) Risiko Tinggi

  Kehamilan Komorbid

  Syok berkepanjangan Perdarahan nyata

  Ensefalopati

Bayi, lansia Obesitas

  Demam Berdarah Dengue ( DBD)

• Hepatomegali

   2-4 cm bawah arkus kosta, tidak disertai ikterus,

   lebih sering ditemukan

   pada SSD

  Kebocoran plasma efusi pleura

• Foto thorax posisi tegak

   peningkatan nilai hematokrit

   penurunan kadar protein

   plasma terutama albumin menimbulkan syok hipovolemi 

Compensated shock

• Tachycardia • Tachypnea • Pulse rate <20 mmHg
• Capillary refill time > 2 sec
• Cold skin
• Decreased urine output
• Restless
• Tachycardia • Hypotensive • Narrow of pulse rate
• Hyperpnea or
>Unpalpable pulse,
• Undetectable blood pressure<
• Cyanosis • Cold and clamp skin

  Dengue Shock Syndrome

  

Decompensated

shock

Profound shock

  Kussmaul Sindrom Syok Dengue (DSS) Kolaps kardiovaskular

  Beberapa jam Beberapa menit

• Takikardia
• Asidosis metab
• Hipotensi • Diastolik

  Syok Syok

  Profound

  berkepanjangan berat meningkat

  dekom terkom shock

  tanpa

• Hipoksia • Multi organ

  pensasi pensasi

  peningkatan

  failure

  sistolik Gangguan koagulasi

  Perdarahan masif (akibat DIC)

  Trombositipenia

  

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

• Gangguan elektrolit
• Kelebihan cairan (fluid overload)

  Komplikasi infeksi dengue

  Expanded Dengue Syndrome

  Manifestasi klinis

• Ensefalopati dengue

  yang tidak lazim

• Perdarahan hebat (massive bleeding),

  (unusual

• Infeksi ganda (dual infections),

  manifestations)

• Kelainan ginjal,

• • Miokarditis

  

Expanded Dengue Syndrome

Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan

komplikasi, keterlibatan organ lain

  

Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004

Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494

kasus infeksi dengue

• • Recurrent shock 34 (2.7%)

• • Prolonged shock 16 (1.3%)>

  • Massive hemorrhages 12 (1.0%)

• • Fluid overload 21 (1.7%)>

  • Encephalopathy 16 (1.3%)

• • DIC 3 (0.2%)

• 2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 &gt;90

  Days NS-1 Virus isolation RNA detection IgG primary infection Serology and virology of dengue virus infection

  

IgM primary infection IgG secondary infection IgG primary infection Viremia IgM secondary infection IgM IgG Tata laksana Infeksi Dengue

  

Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue

“ Warning signs ” DBD Sindrom syok dengue
• Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia, artralgia
• Leukopenia (4000/mL)
• Terdapat kasus dengue di lingkunga
• Demam &lt;7 hari
• Ruam kulit
• Manifestasi perdarahan (uji tourniquet / spontan)
>Tidak perbaikan klinis saat suhu reda
• Menolak makan/minum
• Muntah berulang
• Nyeri perut hebat
• Letargi, perubahan peri
• Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis, menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Giddines • Pucat, ekstrimitas dingin
• Diuresis menurun dalam 4-6 jam
• Ko-morbiditas
• Indikasi sosial

  Expanded Dengue Syndrome “Warning Signs ”

  Ya Tidak

  Tidak

  Ya Rawat inap Pulang, rawat jalan Pemantauan klinis + lab

  Pemantauan

  

Untuk mendeteksi dini syok

  

“Warning Signs”

• Pucat, ekstrimitas dingin
• Tidak ada perbaikan klinis detelah demam reda
• Perdarahan: epistaksis, b.a.b hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atau hematuria)
• Menolak makan/minum
• Muntah berulang
• Nyeri perut hebat
• Diuresis menurun selama 4-6 jam
• Letargi, perubahan perilaku

  Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue Demam 2-7 hari,

TRIASE

  Perhatikan “warning signs”

• Perlu dirawat?
• Perlu pemantauan?

  Rawat Inap Rawat Jalan

• Rawat jalan?

  Emergency Rawat 24 jam : Pulang Tindakan

  Tindakan pemantauan pantau selama terapi, monitor &amp; segera ketat demam observasi

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC), mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue

  Parasetamol 10mg/kgBB/kali apabila suhu &gt; 38 o

  Cukup minum: air putih, susu, jus buah, elektrolit, air tajin. Frekuensi b.a.k baik setiap 4

  C interval 4-6 jam Hindari pemberian aspirin/NSAID/ibuprofen

• – 6 jam

  Berikan kompres hangat Istitahat Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan Saat suhu turun keadaan anak memburuk, Nyeri perut hebat,

  Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas, Perdarahan, sesak nafas,

  Muntah terus menerus, Tangan dan kaki/dingin dan lembab,

  Tidak b.a.k lebih dari 4

  

Kapan anak harus segera dibawa

kembali ke rumah sakit

• – 6 jam, Kejang
Sangat penting mendeteksi perembesan plasma untuk mencegah terjadinya syok

  Perembesan plasma terjadi saat suhu tubuh turun (time of fever

  defervescence)

  Penurunan trombosit merupakan indikator interaksi Ag-Ab masih berlangsung

  Syok yang berkepanjangan tanda terjadi perdarahan masif

  

Hal-hal yang perlu diperhatikan

pada pasien DBD rawat jalan Tata laksana DBD tanpa syok

• Istirahat
• Pasien obesitas,
• Pilihan cairan
• penghitungan cairan berdasarkan berat badan ideal
• cairan kristaloid isotonik ringer laktat atau ringer asetat
• Kecepatan cairan intravena
• perembesan plasma hebat dan dengan cairan kristaloid tidak berhasi: berikan koloid
• Sesuai kondisi klinis dan laboratorium secara berkala untuk menghindari kelebihan cairan
• Jumlah cairan
• Volume rumatan + dehidrasi 5%
Ht Trombo Jam Jenis Jumlah Ht, %

  6 12 18 24 30 36 42 48

  10

  6

  4

  2 5ml/kgBB/jam 7ml/kgBB/jam

  3ml/kgBB/jam 1,5ml/kgBB/jam Ke cep atan c airan (ml/ jam)

  Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

  Pemantauan selama perawatan

• Tanda-tanda vital
• Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
• muntah, perdarahan, dan “warning signs”
• perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok
• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit

• awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan

  intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4- 6 jam sekali
• Pemantauan volume urin
• upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam

Sindrom Syok Dengue Terkompensasi

• • Berikan oksigen 2-4L/menit

• • Cek kadar hematokrit

• •Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

  Syok teratasi Ya

  IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Tanda vital stabil

  Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

  Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi

  Tidak Periksa Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS)

  Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia Ht turun Ht naik

  Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

  Perdarahan Koloid 10-20ml/kg.BB

  Tidak jelas Nama ₁₀ …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam

  ) 6 jam: ….ml m /ja ₈

  12 jam: ….ml 10-5ml/kgBB/jam (ml 18 jam: ….ml n ₆ ira ca

  5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml n ₄

  3-1,5ml/kgBB/jam ata ep ₂ 1,5ml/kgBB/jam Syok Kec _{24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 jam}

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

  Jam ke Jam Jenis Ht %

Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• • Berikan oksigen 2-4L/menit

• • Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)

• • Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

  Syok teratasi Ya

  IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Tanda vital stabil

  Turunkan IVFD bertahap 7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

  Stop IVFD maksimal 48 jam setelah syok teratasi

  Tida k

  Evaluasi Ht, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (ABCS) Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia

  Ht turun Ht naik Bolus ke-2 dg kristaloid atau Koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

  Perdarahan

  Koloid 10-20ml/kg.BB Tidak jelas

• Perdarahan pada dengue
• Nyata: hematom bekas pengambilan darah, hematemesis dan melena
• Tersembunyi (occult/concealed

  bleeding) : nyeri

  perut, selanjutnya

  Disseminated intravascular coagulation=DIC

  feses berwarna hitam

  Perdarahan

• Perhatikan kadar hematokrit
• Kadar Ht tetap tinggi

  atau meningkat, berikan koloid 10 ml/kgBB dalam waktu 10-20 menit

• Kadar Ht menurun atau rendah, disertai dengan hemodinamik yang tidak stabil: kemungkinan perdarahan berat, berikan transfusi darah segar atau PRC

  

Resusitasi kedua gagal

Take home message (1)

• Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,

  diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan

  penyakit terutama perubahan fase demam ke

  fase kritis.
• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat

  berobat jalan, maka skrining dan monitor anak

  dengan demam sangatlah penting
• Konsensus “Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” yang dibuat oleh UKK Infeksi &amp; Ped Tropis merupakan harmonisasi WHO dengue guideline 2009 dan 2011
• “Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Dengue” masih dalam proses bersama organisasi lainnya

  Take home message

Take home message (2)

• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi dengue pada anak.
• Pemberian cairan segera dan adekuat serta mempertahankan oksigenasi yang baik akan mencegah perdarahan yang sulit diatasi.