Diagnosis Diagnosis Differensial dan Pen (1)

Diagnosis, Diagnosis Differensial dan Penatalaksanaan Immunosupresif dan
Terapi Sumsum Tulang pada Pasien Anemia Aplastik
Thaha*, AA Wiradewi Lestari**, I Wayan Putu Sutirta Yasa**
*Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
**Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS. Sanglah Denpasar
ABSTRAK
Anemia aplastik adalah anemia kegagalan sumsum tulang ditandai adanya pansitopenia dengan
sebagian besar kasus terjadi kelainan sumsum tulang hypoplasia. Insidennya adalah 3-6 kasus
per 1 juta penduduk pertahun. Gejala klinis yang timbul akibat anemia aplastik adalah sindrom
anemia, leukopenia yang akan menyebabkan infeksi, dan trombositopenia yang akan
menyebabkan pendarahan. Diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya bisitopenia atau
pansitopenia tanpa adanya keganasan, infiltrasi, dan supresi pada sumsum tulang.
Penatalaksanaan anemia aplastik terdiri dari terapi utama, terapi suportif, dan terapi jangka.
Terapi utama adalah hindari pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab. Terapi suportif
diberikan sesuai gejalanya yaitu anemia, neutropenia, dan trombositopenia. Terapi jangka
panjang terdiri dari terapi imunosupresif dan terapi transplantasi sumsum tulang.
Kata kunci: anemia, anemia aplastik, pansitopenia

ABSTRACT
Anemia aplastic is anemia with bone marrow failure characterized by pancytopenia and at the
most case with hypoplasia bone marrow. The incidence of anemia aplastic is 3-6 case per 1

million persons per year. Clinical presentations of anemia aplastic are anemia syndrome,
leukopenia will cause infection, and thrombocytopenia will cause bleeding. Diagnosis of anemia
aplastic is based on bicytopenia and pancytopenia without malignancy, infiltration, and
suppression to bone marrow. Treatments for anemia plastic are main therapy, supportive therapy
and long-term therapy. Main therapy is avoiding the caustic agent. Supportive therapy gives
when there is a symptom from anemia, neutropenia and thrombocytopenia. Long-term therapy is
immunosuppressive therapy and bone marrow therapy.
Keyword: anemia, anemia aplastic, pancytopenia

1

Anemia aplastik ditandai dengan

PENDAHULUAN

adanya aplasia atau hipoplasia tanpa adanya

Anemia adalah suatu keadaan kelainan

infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum

hematologi yang paling sering dijumpai di

tulang, karena sumsum tulang sebagian

klinik atau dilapangan, ditandai dengan
adanya

massa

hemoglobin

yang

eritrosit

atau

massa

tidak

dapat

beredar

besar kasus bersifat hipoplastik, bukan
aplastik total, maka anemia ini disebut juga
anemia hipoplastik1.

memenuhi fungsinya untuk menyediakan
oksigen bagi jaringan tubuh. Menurut
bentuk

eritrositnya

anemia

LATAR BELAKANG

aplastik

Anemia aplastik adalah anemia kegagalan

merupakan anemia normokromik normositer

sumsum tulang ditandai adanya pansitopenia

dan berdasarkan etiopatogenesisnya anemia

dengan sebagian besar kasus terjadi kelainan

aplastik termasuk anemia karena kerusakan
jaringan

sumsum

tulang

yang

sumsum tulang hypoplasia1. Dari tahun 1980

terjadi

sampai tahun 2003 tercatat 235 kasus

pengantian oleh jaringan lemak.

anemia aplastik2. Insidennya adalah 3-6
kasus per 1 juta penduduk pertahun dan

Anemia aplastik adalah penyakit
yang sangat jarang, ditandai dengan adanya

insiden

bisitopenia atau pansitopenia. Pansitopenia

penderita. Laki-laki lebih sering terkena

adalah suatu keadaan yang ditandai oleh

anemia

adanya

dan

wanita1. Kebanyakan kasus anemia aplastik

segala

adalah kasus berat. Angka bertahan hidup

manifestasinya. Hal itu disebabkan oleh

dari 3 bulan, 2 tahun dan 15 tahun adalah

kegagalan

73%,57%, dan 51%2.

anemia,

leukopenia,

trombositopenia,

dengan

sumsum

tulang

untuk

memproduksi komponen darah, atau akibat

meningkat

aplastik

berdasarkan

dibandingkan

umur

dengan

PATOGENESIS

kerusakan komponen darah, atau akibat
kerusakan komponen darah di darah tepi,

Penyebab anemia aplastik sebagian besar

atau akibat maldistribusi komponen darah.

tidak diketahui atau bersifat idiopatik.

Pada anemia aplastik terdapat kegagalan

Kesulitan dalam mencari penyebab penyakit

sumsum

ini disebabkan oleh proses penyakit yang

tulang

untuk

memproduksi

berlangsung perlahan-lahan. Penulusuran

komponen darah.

penyebab
2

dilakukan

melalui

penelitian

epidemiologik1. Penyebab anemia aplastik

hemopoetik

dapat dibagi dua sebagai berikut 1,3-6:

pansitopenia. Pada pansitopenia, eritrosit
menurun

Penyebab Kongenital (20% dari

fanconi

Seperti

hypoplasia,

cartilage

pearson

amegakaryotic

dan

menurun

sindrom
akan

menurun

akan

menyebabkan

pendarahan.1
GEJALA KLINIS

syndrome, diamond blackfan syndrome,
anemia,

menyebabkan

leukosit

trombosit

syndrome,

thrombocytopenia,

aplastic

menyebabkan

menyebabkan tubuh mudah infeksi, dan

hair

scwachman-diamond syndrome, dubowitz

familial

akan

anemia,

kasus) antara lain : (a) anemia fanconi, (b)
non

yang

Gejala klinis yang timbul akibat anemia

(c)

aplastik adalah anemia, leukopenia dan

dyskeratosis congenital.

trombositopenia. Gejala anemia bervariasi

Penyebab yang didapat (80% dari

dari ringan sampai berat. Leukopenia akan

kasus) antara lain : (a) akibat infeksi Seperti

menyebabkan infeksi berupa ulserasi mulut,

virus hepatitis, epstein barr virus, HIV,

febris

parovirus, dan mycobacteria, (b) akibat

Trombositopenia

terpaparnya radiasi, bahan kimia seperti

pendarahan pada kulit seperti petechie dan

Benzene, Chlorinated hycrocarbons, dan

echymosis, perdarahan pada mukosa seperti

organophospates,

epistaksis,

perdarahan

perdarahan

gusi

obat-obatan

(c) akibat pemakaian

seperti

chloramphenicol,

seperti

rheumatoid

arthritis

sepsis

atau
akan

syok

septik.

menyebabkan

subkonjungtiva,

dan

lain-lain.

Tidak

dijumpai adanya organomegali1,3-5.

phenylbutazone, (d) akibat penyakit jaringan
ikat

dan

dan

KELAINAN LABORATORIUM

systemic lupus erythematosus (SLE), dan (e)
akibat kehamilan. Patofisiologi timbulnya

Kelainan laboratorik anemia aplastik antara

anemia dapat digambarkan secara skematik

lain : (a) tampak anemia normokromik

seperti pada Gambar1.

normositer, (b) anemia dengan kadar hb
kurang dari 7g/dl, (c) leukopenia dengan

Seperti dilihat dari Gambar 1, akibat

relatif limfositosis, (d) trombositopenia, (e)

adanya kerusakan sel induk (seed theory),

sumsum tulang hypoplasia, dan (f) besi

kerusakan lingkungan mikro (soil theory),
dan

adanya

menyebabkan

mekanisme
kerusakan

serum

imunologik
sel

normal

atau

meningkat,

normal, HbF meningkat.1,3

induk
3

TIBC

badan yang pendek, hiperpigmentasi kulit,

DIAGNOSIS
Diagnosis

anemia

berdasarkan

adanya

pansitopenia

tanpa

aplastik
bisitopenia
adanya

microcephaly, hipoplasia jari, keabnormalan

dibuat

alat kelamin, keabnormalan mata, kerusakan

atau

struktur ginjal dan retardasi mental. Anemia

keganasan,

fanconi

infiltrasi, dan supresi pada sumsum tulang.

menunjukkan

menurut international agranulocytosis and

setelah

aplastic anemia study group (IAASG)

seperti

kurang dari 10 g/dl, atau hematokrit kurang
(b)

trombosit

kurang

kehancuran

culture

menyebabkan

antara lain : (1) satu dari tiga (a) hemoglobin

30%,

dengan

analisis

sitogenik dari limfosit darah tepi yang

Kriteria diagnosis pada anemia aplastik

dari

terdiagnosis

dengan

khromosom
bahan

pemecahan

diepoxybutane

yang

khromosom
(DEB)

atau

mitomycin C (MMC)4,8.

dari

50x109/L, (c) leukosit kurang dari 3,5x109/L

Paroxysmal

9

nocturnal

hemoglobinuria

atau netrofil kurang dari 1,5x10 /L, (2)

(PNH). PNH adalah anemia yang terjadi

dengan retikulosit kurang dari 30x10 9/L, dan

akibat

(3) dengan gambaran sumsum tulang yang

hemoglobinuria dengan trombosis vena.

dapat dilihat pada Gambar 21,7

10% sampai 30 % dari pasien anemia

perlu

dipertimbangkan

dan

adanya

aplastik berkembang menjadi PNH. Hal itu

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Yang

hemolisis

menunjukkan kemungkinan anemia aplastik
sebagai

merupakan salah satu penyebab PNH.

diagnosis differensial adalah penyakit lain

Diagnosis PNH ditunjukkan dengan adanya

yang memiliki gejala pansitopenia. Penyakit

penurunan expresi antigen CD59 sel dengan

yang memiliki gejala pansitopenia adalah

tes flow cytometry. Tes seperti sucrose

fanconi s anemia, paroxysmal nocturnal

hemolysis dan uji urine dapat melihat

hemoglobinuria

terjadinya hemosiderinuria sebagai salah

(PNH),

myelodysplastic

satu gejala PNH4,9.

syndrome (MDS), myelofibrosis, aleukemic
leukemia, dan pure red cell aplasia 1,4.

Myelodisplastic syndrome(MDS). MDS

Fanconi anemia. Anemia fanconi adalah

adalah

bentuk kongenital dari anemia aplastik

hematopoietic stem cell

dimana 10% dari pasien terjadi saat anak-

adanya

anak. Gejala fisik yang khas adalah tinggi

maturasi
4

kelompok

keabnormalan
dari

penyakit

yang terdapat

differensiasi

sumsum

clonal

tulang,

dan
yang

membawa pada kegagalan sumsum tulang

pasien dengan leukemia, terjadi pada 10%

dengan sitopenia, disfungsi elemen darah,

dari semua penderita leukemia dan biasanya

dan

muncul pada anak yang sangat muda atau

kemungkinan

leukemia.

terjadi

Kegagalan

komplikasi

sumsum

tulang

pada orang tua. Aspirasi sumsum tulang dan

biasanya hiperselular dan normoselular,

biopsy menunjukkan sel blast.

walaupun begitu MDS dapat ditemukan
dengan

hiposelular.

membedakan
anemia

MDS

aplastik

manajemen

untuk

hiposelular

dengan

untuk

dan

membedakan

Penting

Yang

hiposelular

adalah

adanya abnormalitas

jarang dan hanya melibatkan produksi
eritrosit

menentukan

prognosisnya.

MDS

Pure red cell aplasia. Penyakit ini sangat

yang ditandai

dengan adanya

anemia, penghitungan retikulosit kurang dari
1%, dan sumsum tulang yang normoselular
mengandung kurang dari 0,5% eritroblast4.

clonal cytogenetic

Untuk penyakit lainnya yang dapat

yaitu adanya abnormalitas pada tangan
kromosom 5q, monosomi 7q, dan trisomi 8.

menunjukkan

Pada MDS juga mungkin ditemukan adanya

leukemia

cincin sideroblas (akumulasi besi pada

leukemia ditemukan tidak selalu adanya

mitokondria)4,10.

penurunan

Myelofibrosis.

Ada

nyelofibrosis

yaitu

2

ciri

extramedullary

medullatory

menyebabkan

tulang

reticulin

dan

terjadinya
megakaryocytes

menunjukkan

fibrosis

kolagen

peningkatan
4,11

terapi

penyakit

dapat

utama,

menangani

derajat

pada

Kadar

WBC

pada

normal,

turun,

atau

terapi

gejala

suportif

untuk

timbul

akibat

yang

bisitopenia atau pansitopenia, dan terapi

dengan

jangka

jumlah

panjang

untuk

memberikan

kesembuhan pada sumsum tulang1,4.

.
Terapi

Aleukemic leukemia4. Aleukemic leukemia
adalah

WBC.

yang

Penatalaksanaan anemia aplastik terdiri dari

yang

tidak terjadi pada anemia aplastik. Biopsi
sumsum

dibedakan

seperti

PENATALAKSANAAN

hematopoesis

hepatosplenomegali

sitopenia

meningkat1.

hematopoesis dan fibrosis sumsum tulang.
Extra

dapat

leukemia

utama

gejala

yang

memiliki

utama

adalah

pemaparan lebih lanjut

ciri

penyebab.

kehilangan sel blast pada darah tepi dari
5

Tetapi

sering

hindari

terhadap

agen

sulit

untuk

mengetahui penyebab karena etiologinya

Terapi jangka panjang terdiri dari : (1)

yang tidak jelas atau idiopatik.

Terapi imunosupresif , dan (2) terapi
transplantasi sumsum tulang.

Terapi suportif diberikan sesuai gejala yang
dapat dijelaskan sebagai berikut : (1)
anemia,

(2)

neutropenia,

dan

Terapi transplantasi sumsum tulang

(3)

lebih

trombositopenia.

sesuai.

muda

pasien

yang

lebih

tua

karena

itu,

terapi

direkomendasikan

pada

walaupun rekomendasi berdasarkan dokter

mempunyai

dan faktor pasiennya, (b) tidak mampu

toleransi kadar hemogoblin sampai 7-8g/dl;
untuk

terapi

pasien : (a) lebih tua dari 40 tahun,

7g/dl, berikan sampai hb 9-10 g/dl1. Pada
lebih

Maka

imunosupresif

packed red cell jika hemoglobin kurang dari

yang

sebagai

pertama, dengan donor keluarga yang

Pada anemia. Pada anemia berikan tranfusi

pasien

direkomendasikan

mentoleransi transplantasi sumsum tulang

kadar

karena masalah penyakit atau usia tua, (c)

hemoglobin dijaga diatas 8g/dl4.

tidak mempunyai donor yang sesuai, (d)

Pada neutropenia. Pada neutropenia jauhi

akan diterapi tranplantasi sumsum tulang,

buah-buahan segar dan sayur, fokus dalam

tetapi sedang menunggu untuk donor yang

menjaga perawatan higienis mulut dan gigi,

sesuai, dan (e) memilih terapi imunosupresif

cuci tangan yang sering. Jika terjadi infeksi

setelah

maka identifikasi sumbernya, serta berikan

manfaat dari semua pilihan terapi.

antibiotik

spektrum

mendapatkan

kultur

luas
untuk

sebelum

gram

negatif,

atau

anti

thymocyteglobulin

(ATG),

untuk menekan proses imunologik. ALG
dapat

respon terhadap pemberian antibiotik 1,4.
trombositopenia.

dan

kortikosteroid, siklosporin yang bertujuan

dengan

netropenia berat yang tidak memberikan

Pada

resiko

pemberian anti lymphocyte globuline (ALG)

granulosit diberikan pada keadaan sepsis
kuman

faktor

Terapi imunosupresif adalah dengan

mengetahui

bakteri gram positif atau negatif. Tranfusi

berat

menimbang

bekerja

meningkatkan

pelepasan

haemopoetic growth factor. Sekitar 40%Pada

70% dari kasus memberi respon terhadap

trombositopenia berikan tranfusi trombosit

pemberian

jika terdapat pendarahan aktif atau trombosit

menyebabkan reaksi alergi, dengan pasien

kurang dari