Anestesi General UWK paling baru

  Sejarah (Jaman primitif)

• Strangulation • Alkohol

Sejarah kali General Pertama _{anestesi dilakukan oleh 1842, dengan memakai} Crawford Long pada tahun anestesi eter

  Chloroform diperkenalkan

  William TG Morton, penemu ether untuk anestesi

  

Komponen tindakan anestesia

• Pemeriksaan pre-op
• Puasa • Premedi>Induksi anestesi
• Maintenance anestesi
• Post operasi dan recovery

  Fase yang dilakukan di kamar operasi

• – Didapatkan 3 fase penting di kamar operasi,yaitu Induksi _{, Maintenance dan Recovery}
• Induksi : Adalah suatu periode waktu dimana dimulainya _anestesi
• Maintenance: Bergantung kepada keadaan dan kedalaman _{dari anestesi.}
• Recovery: Pada akhir prosedur pembedahan dan anestesi _{berhenti sampai pasien sadar kembali.}

  Anestesi sadar ^/ _{p n oti} ^k _{alg e} ^{si a /} _{ti r} ^asa _{ak sa} ^{si /} _em ^{as an ot ot Tujuan Utama : Safety is top priority Hypnosis: unconcious Analgesia: free of pain} _Relaxation Nyeri Spinal block ^{Anestesia Umum (general anesthesia)}

Monitoring monitor

  Perlu

• Tekanan darah
• ECG
• Suhu - Saturasi O2

• -Kedalaman stadium anestesia

  W _{Tidak sadar /} aspada _{Hipnotik Analgesia / e} An st Anestesia umum

• Siapkan oksigen
• Siap jalan nafas dan alat nafas buatan
• Pasang tensimeter
• Siapkan jalur infusi intra vena & cairan
• Siap alat dan obat resusitasi

Induksi Anestesi

  Pasien dimulai untuk tidur

  Induksi intravena atau Inhalasi

Induksi Anestesi

  Induksi Anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan.

  Macam Induksi

  1. Induksi Inhalasi (Ether, Halothane, Sevoflurane) (Biasanya pada pediatri)

  2. Induksi Intravena (Ketamine, Propofol, Tiopental) (Induksi yang paling sering) Induksi anestesia

• Berikan oksigen 100% selama 5 menit sebelum induksi dimulai
• – denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%
• thiopental iv (Pentothal) atau propofol
• – dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock
• ketamin iv / im

  Tindakan anestesia umum Cara monitoring fungsi vital selama anestesia umum

Laryngoscopy dan intubasi trachea

Setelah tube masuk, _{tiup cuff, beri oksigen 100%.}

  MACAM ANESTESI _{Anestesi Inhalasi} Anestesi Umum / General _ANESTESI

  Anestesi Parenteral Definisi Anestesi General

• Suatu keadaan yang membuat tidak sadar yang reversibel (dapat kembali seperti semula) yang disebabkan oleh obat-obat anestesi dan disertai dengan hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh.

  Prinsip dari General Anesthesia

• • Meminimalisir terjadinya potensi bahaya baik secara langsung _{maupun tidak langsung dari tehnik anestesi dan agen anestesi .}

• • Mempertahankan keadaan se-fisiologis mungkin selama proses _pembedahan.

• Meningkatkan kondisi umum setelah operasi

Obat anestesi Ideal

• Untuk pasien

• • Nyaman, Tidak iritasi dan tidak membuat mual dan _muntah

• Induksi dan pemulihan harus cepat _{Untuk dokter bedah}
• Analgesi, immobilisasi dan muscle relaksan
• Non explosif dan non inflammable _{Untuk anestesi}
• Margin safety lebar
• Tidak berefek terhadap organ penting : jantung, _ginjal,liver
• Poten • Murah, stabil dan mudah disimpan

Tanda

• – tanda anestesi
• Tahap – tahap anestesi memperhatikan tanda

  Napas Gerak bola mata Lebar pupil Ada atau tidaknya beberapa reflek Tahapan General Anestesi

• Stadium 1 Tahap Analgesi • Stadium 2 Tahap Eksitasi 2 stadium diatas disebut tahap induksi
• Stadium 3 Tahap Pembedahan (4 plane)
• Stadium 4 Tahap Kelumpuhan medulla (terjadi kelumpuhan pada pusat pernapasan dan sirkulasi

  Tahap 1 Analgesi

• Tahap ini dimulai dari anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran. Pada tahap ini penderita masih sadar.Tidak ada pola tertentu dari pernapasan maupun gerak bola mata.

  yaitu penderita muntah jika dinding

• Reflek pharyng

  belakang pharyng disinggung menghilang pada akhir tahap 1 .Jalan napas oropharyng dapat dipasang Tahap 2 Eksitasi

• • Napas tidak teratur.terkadang masih tahan napas

• Bola mata masih bergerak
• Pupil lebar
• Reflek-reflek jalan napas meningkat (hipersalivasi, batuk-batuk, muntah,laryngospasmus).

• • Reflek laring yaitu penderita batuk jika ada benda

  asing di laring. Reflek ini hilang pada akhir tahap 2. ETT dipasang pada tahap ini.

  Tahap 3 Pembedahan

• • Napas jadi teratur (gerak dan suara seperti orang tidur nyenyak)

• Reflek bulu mata negatif _{Plane 1} • Otot – otot jadi lemas  Napas teratur dan dalam(amplitudo besar). Gerak dada dan _{perut serentak.}

   Bola mata bergerak. _{Plane 2}  Pupil kecil  Napas sama seperti plane 1 hanya amplitudo lebih kecil

  Tahap 3 Pembedahan _{Plane 3}  Napas perut lebih besar daripada dada  Bola mata tidak bergerak _{Plane 4}  Pupil mulai melebar dan reflek cahaya positif  Otot interkostal lumpuh. Napas hanya napas perut  Bola mata tidak bergerak

_{Reflek bulu mata (Eyelash reflek) yaitu penderita kedip bila bulu}

 Pupil melebar sampai maksimum dan reflek cahaya negatif

  Tahap 4 Kelumpuhan Medulla

• Mulai arrest napas sampai gagalnya sirkulasi (arrest jantung).

  Tanda peringatan sebelum masuk tahap IV Napas hanya semata-mata napas perut, dekat arrest napas pasien mengalami gasping Pupil melebar hampir maksimum,reflek cahaya negatif Nadi kecil dan tensi rendah Kulit pucat dingin dan basah berkeringat

  

Macam General Anestesi

• Anestesi Inhalasi • Anestesi Parenteral

  _{Gas : Nitrous Oxide Thiopental/Penthotal Inhalasi Intravena} Obat-obatan General Anestesi _{Volatile :} Siklopropan Propofol _{Neuroleptik Analgesia (Fentanyl) Derivat Eter Dissociative Anestesi (Ketamin)} Eter ^Etomidat _Isoflurane Enflurane _Sevofluran Desfluran _Halothane Derivat halogen hidrokarbon

  Anestesi Inhalasi

  Rate of Entry into the Brain:

• • Influence of Blood and Lipid Solubility

  

_{quickly saturate the}

_{solubility in blood} Agents with low _{anesthetic additional} blood. The _{to the brain.}

_{readily transferred}

molecules are then

  _{Suatu cara pemberian anestesi umum, dimana obat anestesi} Definisi Anestesi Inhalasi _{Pembagian sistem pemberian anestesi inhalasi ada 4, yaitu} masuk ke dalam sirkulasi melalui proses pernafasan. _{2. Sistem Setengah Terbuka (Semi Open)}

  1. Sistem Tetes Terbuka (Open Drop) _{4. Sistem Setengah Tertutup (Semi Closed). 3. Sistem( Tertutup (Closed )} Sistem Rebreathing _{memakai soda lime 1.Obat anestesi yang berbentuk gas (N2O)} Macam obat anestesi inhalasi ada 2

  2.Obat anestesi yang berbentuk cair dan mudah menguap

Mesin anestesi (Boyle’s) Continous flow

  Mesin anestesi Sumber gas untuk pipa gas dalam silinder Flow meter Vaporiser Sistem sirkuit

  Sistem anestesia _{vaporize r} breathing tubes P

  Flowmeter _{oksigen Sodalime berfungsi sebagai pengikat canister sodalime (CO2 absorber)} Obat Anestesi Inhalasi Ideal

• Tidak mengiritasi jalan napas
• Tidak dimetabolisme tubuh
• Tidak toksik
• Efek pada respirasi dan kardiovaskuler minimal
• Efek samping(-) Stabil pada perubahan suhu, kelembaban, cahaya, keadaan alkali
• Tidak mudah terbakar
• Mudah ditranspor

• • Kelarutan dlm darah & jaringan rendahinduksi dan

  Perjalanan obat Anestesi Inhalasi

• Mesin anestesi OAI yang diinspirasi alveoli paru

  kapiler parujantung kiriarteri carotis internus otak

• Otak  venous return  paru eliminasi via ekhalasi
• Metabolisme di hati & ginjal, sedikit difusi melalui kulit

  Nitrous Oxide(N2O)  Satu-satunya gas anestesi yang anorganik  Harus diberikan bersama O2  Tidak berwarna dan Tidak berbau  Tidak iritatif  Tidak mudah terbakar  Jarang digunakan sebagai obat tunggal  Efek amnesia dan analgetiknya baik  Efek relaksasi(-)  Setelah anestesi selesai N2O dihentikan dan dilanjutkan dengan

_{Oksigen 100 % untuk menghindari terjadinya diffusion hypoxia}

  Nitrous Oxide(N2O) _Eliminasi

• Sebagian besar melalui ekshalasi
• Sejumlah kecil berdifusi melalui kulit _{Kontraindikasi} • 0,01% di metabolisme oleh bakteri usus
• Pneumothorax, Ileus obstruksi
• Emboli udara, Pneumocephalus • Intraocular air bubble,Tympanic membrane grafting

  _{Karena difusi N2O pada ruang yang mengandung udara sangat}

  • Pulmonary hypertension

  Macam Volatile Agent

  Ether

  Ether merupakan obat anestesiyang ideal karena mempunyai 3 sifat, yaitu :

• Daya analgesi sangat kuat
• Daya relaksasi yang cukup
• Daya narkosis yang kuat Ether juga dapat diikuti dalam melihat tanda
• – tanda
Ether

• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah menguap, berbau merangsang saluran pernapasan mudah terbakar dan meledak.
• Ether diabsorbsi dan dieksresi oleh paru.sebagian kecil lewat keringat, urine, air susu dan berdifusi secara utuh melalui kulit
• Dosis maintenance 2-4 %
• Dosis induksi 15-20%

  Ether

• Keuntungan _{Sifat farmakologis anestesi yang baik}
_Murah Batas keselamatan lebar Ether tidak mempunyai khasiat toksikterhadap alat t
• Kerugian _{Waktu induksi dan waktu siuman lama Efek mual dan muntah paska bedah} Hipersalivasi(dikurangi dengan pemberian sulfas atropin 0,5 mg) Bau tidak enak dan merangsang jalan napas

  Halothane

• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah menguap, berbau , tidak mengakibatkan terbakar dan meledak.
• Merupakan bronchodilator yang paling poten.

HALOTHANE

• Daya narkosis (membuat tidak sadar) baik
• – bisa induksi dengan inhalasi, 5-10 menit
• – sadar kembali cukup cepat, 10-15 menit setelah anestesia dihentikan
• – lebih baik jika induksi iv dilanjutkan inhalasi agar lebih cepat 5 menit
• Analgesia tidak ada
• – pasien yg sudah tidur, jika insisi akan bangun
• – perlu tambahan narkotik
• – premedikasi pethidin 50 mg atau morfin 5 mg im satu jam sebelum _anestesia
>atau suplement pethidin 5-15 mg atau morfin 1-3 mg in sebelum insisi _dimulai • narkotik tidak dapat diganti analgesik seperti profenid, toradol dsb.
• Relaksasi otot tidak ada

Halothane dapat digunakan operasi apa saja ?

• Semua operasi yang tidak perlu analgesia kuat
• – reposisi fraktur
• – kuret
• Jika perlu analgesia, harus diberi narkotik iv
• – bisa untuk operasi ortopedi, mamma, rekonstruksi dll
• Jika perlu relaksasi, harus diberi NMBA
• – bisa untuk laparotomi, thoracotomy, craniotomi
• HATI-HATI pada Sectio, halothane menyebabkan otot

Efek samping halothane

• Nafas akan berkurang, pCO2 akan naik
• Sirkulasi akan berkurang, tekanan darah turun
• – pembuluh darah melebar / vasodilatasi
• – kontraksi jantung melemah
• – denyut jantung berkurang (bradikardia)
• OTAK
• – tekanan intra kranial meningkat tinggi
• – untuk pasien trauma kepala / cedera otak, dpat digunakan _{tetapi harus dengan nafas buatan agar pCO2 tidak naik}
Apakah dapat dikombinasi dengan obat lain ?

• Dengan obat iv pentothal, recofol boleh
• Dengan ketamine sebaiknya dihindari karena risiko aritmia berbahaya
• Dengan narkotik boleh
• Kombinasi dengan ether, isofluran, enfluran boleh dilakukan sebagai pertukaran

• Halothane sebaiknya jangan dipakai berulang pada pasien yang sama dalam tenggang waktu 6 minggu.
• – Usahakan memakai obat anestesia lain karena risiko halotane-hepatitis(nekrosis sentribuler)
• Kombinasi succinyl choline, intubasi lalu dilanjutkan _{halothane bisa risiko kejadian Malignant Hyperthermia}

ENFLURANE

  Derivat eter(Kombinasi ikatan eter stabil dengan halogen).

  Warna jernih, tidak mudah terbakar Bentuk cair dalam suhu ruangan Bau tajam, agak tidak enak seperti eter Dapat tunggal atau kombinasi dgn N2O, opioid Sekitar 3% enfluran mengalami metabolisme oksidatif membentuk fluoride inorganik dan senyawa

  _{Efek pada Otak} ENFLURANE  CBF naik, ICP naik  Enfluran meningkatkan produksi CSF dan resistensi penyerapan CSF _{sehingga ICP naik.}

  

 Enfluran (>2 MAC) menimbulkan frekwensi cepat & voltasi tinggi pada

_{ekstremitas EEG yang disertai kejang tonik klonik dari otot skelet wajah & Efek Pada Ginjal}  Aktifitas elektrik di otak meningkat Epilepticform

• RBF,GFR dan produksi urin turun

  

Kontra Indikasi Enflurane

• Gangguan ginjal
• Peningkatan ICP
• Gangguan hemodinamik
• Malignant Hyperthermia

  Isoflurane

• Bau menyengat mirip eter
• Isomer enflurane
• Tidak mudah terbakar
• Stabil seperti enflurane

  Isoflurane _{Efek pada kardiovaskuler}  Sedikit memiliki efek

β-adrenergik

 Sistemik Vascular Resistance turun  Vasodilatasi koroner  Punya efek coronary steal syndrome _{(efek vasodilatasi,sehingga mendistribusikan darah dari area Efek pada Respirasi} iskemik ke area non iskemik)

• Mengiritasi refleks saluran napas atas

Efek pada otak Isoflurane e

• ICP naik, bila MAC > 1
• Peningkatan ICP dapat dicegah dengan hiperventilasi _{(pemberiannya bersamaan)} Efek pada hepar

• • Supply O2 ke hepar dipertahankan baik →lebih baik daripada

  _{halotan Efek pada ginjal} • Gangguan fungsi hati minimal
• Nefrotoksisitas akibat metabolit flouride → tak terjadi

  Desflurane

• Struktur kimianya mirip isofluran
• Membutuhkan vaporiser yang dihangatkan dan bertekanan

• • KHAS :Tekanan uap tinggi, masa kerja sangat pendek, potensi

  _{sedang, harganya sangat mahal} Efek pada kardiovaskuler _{Efek pada respirasi} • Mirip dengan isofluran  Minute volume menurun  Iritasi sal napas atas: hipersalivasi,breath holding, batuk, _{laringospasme}

  Desflurane

• Kadar fluor tidak banyak berubah Kontraindikasi • Hipovolemia berat
• Riwayat Malignant hyperthermia
• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat

  Sevoflurane

• Kelarutan dalam darah sedikit lebih besar dari desluran(0,69)
• Tidak berbau
• MAC rendah

  induksi inhalasi

• Sangat baik untuk
• Recovery dari anestesi lebih cepat

  Sevoflurane _{Efek pada Kardiovaskuler}

• Depresi kontraktilitas miokard minimal

• • HR sedikit meningkat, mulai pada konsentrasi 1,5 MAC

• Cardiac output relatif tidak berubah _{Efek pada respirasi} • Coronary steal syndrome (-)
• Depresi respirasi _{Efek pada otak} • Bronkodilatasi • ICP dan CBF sedikit meningkat

Sevoflurane Efek pada Neuromuskuler

• Relaksasi otot baik _{Kontraindikasi}

  • Ideal untuk intubasi pada anak yang diinduksi dengan sevofluran

• Hipovolemia berat
• Riwayat atau dugaan malignant hyperthermia
• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat

  Anestesi Parenteral

• Intravenous
_Propofol

  Ketamine KETAMINE

• Larutan tidak berwarna • Efek analgesinya kuat, tetapi efek hipnotiknya kurang.
• Merupakan dissosiative anesthesia • Dapat menimbulkan nystagmus.

• • Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi. Hal

  tersebut dapat hilang dengan pemberian midazolam / diazepam.

• • Bersifat simpatomimetik sehingga menaikkan tekanan

  Anesthesia dengan ketamine

• Disuntikkan im (5-10 mg/kg), durasi 15-30 menit
• Disuntikkan iv (1-2 mg/kg), durasi 5-10 menit
• Dosis analgesia
• – 0.1- 0.25 mg/kg
Sifat ketamine

• Analgesia kuat untuk kulit, otot, tulang
• Analgesia untuk organ viscera, peritoneum kurang kuat
• Tidak ada relaksasi otot
• Efek samping:
• – tekanan darah naik (kontra indikasi hipertensi)
• – nadi naik
• – tekanan intra kranial naik (kontra indikasi trauma kepala _{dan hidrocephalus)}
Ketamine dapat digunakan untuk operasi apa saja ?

• Sectio Cesaria
• – 0.5mg/kg iv satu kali, sampai anak lahir
• – setelah itu boleh diulang 1 mg/kg iv tiap 15-20 menit sampai _{operasi selesai}

  (pelumpuh otot

• Laparotomi, dikombinasi dengan NMBA _{pavulon, tracrium)}
• Appendectomy, herniotomi
• Dapat digunakan pada pasien shock
• Fraktura tulang kecil

  KETAMINE

• Operasi yang tidak boleh menggunakan ketamin Pasien trauma kepala harus dianggap mengalami kenaikan tekanan intra kranial, karena itu tidak boleh memakai ketamine, walaupun operasinya hanya sebentar saja.Pasien yang pernah trauma kepala sampai batas 2 minggu lewat, sebaiknya juga menghindari ketamine

  Operasi mata karena ketamin menimbulkan Apakah ketamine dapat dikombinasi dengan obat anestesia lain?

• Sebaiknya jangan dengan halothan karena sering keluar aritmia berupa extra-systole / PVC yang bisa jadi berbahaya
• Boleh dengan enfluran, isofluran, ether
• Boleh didahului Valium (2.5-5mg iv) atau Dormicum (1-2.5mg iv)

  Berapa batas tekanan darah untuk boleh pakai ketamine ?

• Sebaiknya tekanan diatas 140/90 jangan memakai ketamine
• Kalau terpaksa sekali, boleh maksimum tekanan

  160/90

• – gunakan dosis rendah 0.5 mg/kg iv pelan, dilarutkan jadi 10 cc

  PROPOFOL

• Merupakan cairan putih seperti susu
• Propofol adalah obat anestesi kerja pendek yang baik digunakan untuk induksi dan maintenance anestesi.
• Induksi sangat cepat dan mulus.
• Kekuatan hipnotik 2x lebih kuat dari pada thiopentone.
PROPOFOL
• Periode apnea bisa terjadi dan beberapa penderita memerlukan nafas buatan.
• Efek kumulatif sangat minimal dibanding dengan thiopenton.
• Keadaan psychis dan fungsi koordinasi cepat kembali normal.
• Nausea dan vomiting jarang terjadi selama recovery.
• Over dosis dari pada Propofol akan menyebabkan apnea dan hipotensi.

PROPOFOL

• Propofol sangat cocok dengan obat premedikasi,obat neuromuscular bloking agent,obat inhalasi dan analgesik seperti fentanyl atau alfentanyl dan bisa digabung dengan regional anestesia.
• Tidak menyebabkan kerusakan vena atau nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi.
• Premedikasi dengan hipnotik akan menyebabkan efek tidur makin dalam.

  PROPOFOL

• Anestesi dapat diteruskan dengan tehnik injeksi intermitent atau infus.
• Pulih sadar setelah anestesi sangat cepat dan tanpa rasa berat dikepala (clear headed),bahkan penderita dapat ingat tanggal lahir dengan cepat setelah pulih sadar.
• Penderita bisa diperintah membuka mata berkisar 5 mnt setelah anestesi dihentikan.

  PROPOFOL

• Propofol intravenous akan diikuti dengan penurunan tekanan darah dan sedikit perubahan pada nadi.
• Periode apnea sering terjadi menyertai induksi ,sehingga perlu pernafasan buatan.

  

DOSIS INDUKSI .

• Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa dosis yang dianjurkan 2-2,5 mg per kg BB untuk dewasa.
• Dosis untuk orang tua berkisar 1,25- 2 mg/kgBB.

  

MAINTENANCE ANESTESI

• Infus berlajut : dosis 4-12mg/kg/jam.
• Suntikan bolus berulang : dapat diberikan 25 – 50 mg menurut kebutuhan klinis.
• Apabila digunakan sebagai obat penenang dianjurkan secara infus : dosis 1 – 4 mg /kg/jam.

  

Rasa nyeri waktu injeksi

• Perasaan tidak enak pada tempat injeksi dirasakan oleh semua penderita
• Pada vena besar : timbul rasa nyeri pada 6% pendrt,dan 0,6% nyeri hebat
• Pada vena kecil(dorsum manus) : timbul rasa nyeri pada 28,5% dan 8,2% nyeri hebat.
• Mengurangi rasa nyeri dengan penambahan

  Kontra indikasi.

• Penderita yang allergi terhadap Propofol. HATI
• – HATI • Epilepsi(dapat meningkatkan resiko kejang).
>Sakit jantung,saluran pernafasan,sakit ginjal,sakit h>Penderita hipovole
• Penderita manula.

  THIOPENTAL / Penthotal : SODIUM 5

• – ETHYL – 5 – ( 1 – METHYL BUTHYL ) - 2 - THIOBARBITURATE _O

  H _{S Na CH (CH ) CH} C H _{2 5 N}

  3 ^{2 2}

THIOPENTAL

• Berupa bubuk putih kekuningan _{(popular disebut ultra short acting barbiturat)} •Induksi berlangsung cepat (30-60 detik pasien sudah tidak sadar) _{pendistribusian obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena} •Pasien dapat cepat kembali sadar setelah 3-5 menit karena metabolisme di hati dan ekresi di ginjal
• Dosis : 3 – 5 mg / Kg BB _{Reticular Activating System} •Hilangnya kesadaran diakibatkan oleh depresi kortek dan
• Digunakan pada operasi yang singkat seperti

THIOPENTAL

• Thiopental bila digunakan dengan halotan maka akan berjalan lancar anestesinya, sedangkan bila dilanjutkan dengan eter akan menemui banyak kendala.sebab thiopental menaikkan kepekaan reflek jalan napas dan eter merangsang jalan napas
• Tidak menyebabkan mual atau muntah
• Dapat menyebabkan depresi nafas sampai pasien henti napas

  INDIKASI PENTOTHAL :

• Obat anestesi tunggal untuk operasi yang kecil (15 menit)
• Induksi anestesi umum
• Suplemen anestesi regional
• Balans Anestesia •Status / Kasus Konvulsi

  •Hipnotik pada pasien di ruang terapi intensif

  An _e st ^{Tidak sadar / Hipnotik Analgesia /} W aspada

  

Neuro Muscular Blocking Agent

atau Muscle Relaxant atau Obat Pelumpuh Otot

  _{Curare adalah racun panah} Muscle Relaxant _{orang Indian melumpuhkan hewan buruan} Amerika Selatan _{| menyebabkan sulit bernafas histamin release} | Curare

• Tergolong non-depolarizing NMBA
• Bekerja kompetitif menduduki reseptor acetylcholine (reversible).
• Reseptor akan dilepas lagi jika kadar NMBA sudah turun (metabolized, excreted)
• Dapat diantagosir dengan anti-cholinesterase _{(neostigmin, prostigmin). Karena ensim cholinesterase}

  

Mekanisme kerja

_Curare

_{(non-deploarizer)}

|

_{mengisi reseptor}

_{Acetylcholine} Jenis NMBA

  Berdasarkan cara kerjanya

• Depolarizing NMBA (depolarizer) (Succinyl cholin/suxamethonium)
• Non-depolarizing NMBA (non-depolarizer)

  (pancuronium, Atracurium, vecuronium, Mivacurium) Berdasarkan lama kerjanya

• Ultra short acting (Succhynil cholin)

  Depolarizer

• – Succinylcholine atau suxamethonium
• – efek
• mirip dengan acetylcholine, masuk ke reseptor ACh, _{(fasikulasi) membuat semua otot bergaris berkontraksi}
• tidak dihidrolisis cholinesterase
• – efek samping
Succinylcholine

• • banyak dipakai untuk intubasi karena onset cepat (1’) dan

  _{durasi pendek} (5’)
• risiko:
• – nyeri otot akibat fasikulasi
• – hiperkalemia (burn, paraplegia, ARF, trauma)
• – regurgitasi isi lambung (aspirasi paru)
• – IOP naik (penetrating injury to eyeball)
• – ICP naik (waspada pada impending herniation)
• – aritmia: bradiaritmia sampai VF
Non-depolarizer (curare)

• – jenis pachycurare: pancuronium, rocuronium
• rantai dengan inti steroid yang kokoh
• tidak / sedikit melepaskan histamin
• – jenis leptocurare: curare, atra / mivacurium
• rantai panjang, lentur, sebagian dapat masuk ke reseptor _{mast cell memicu sekresi histamin}
• melepas banyak histamin, risiko hipotensi, shock, _{bronchospasme}
Non-depolarizer

• Tidak fasikulasi
• Tidak meningkatkan ICP, IOP _(Esmeron) yang
• Onset 2’ kecuali rocuronium sama cepat dengan succinylcholine
• Masa kerja panjang (15 - 45 menit)
Indikasi NMBA
• Untuk menambah relaksasi otot agar pembedahan lebih mudah dan lebih cepat

• • Untuk memudahkan intubasi trachea agar lebih cepat

  dan tidak traumatik
• Untuk melumpuhkan otot pernafasan selama nafas buatan dengan tujuan tertentu

  Bahaya (penyulit) NMBA

• Apnea atau hipoventilasi
• Apnea atau hipoventilasi berkepanjangan (prolonged block, residual block atau re- curarization)

• • Pelepasan histamin, shock, bronchospasme

• • Mencetuskan Malignant Hyperthermia (succinyl choline)

• Aritmia (succinyl choline)
Interaksi obat terhadap NMBA
• Non-depolarizer
• – Potensiasi dengan antibiotika gol aminoglikosida:
• streptomycin, neo / clindamycin
• – Pre-curarization meningkatkan kebutuhan dosis _{succinylcholine}
• Depolarizer

  Interaksi penyakit dengan NMBA Non- depolarizer

• – Potensiasi dengan Myasthenia gravis, penyakit otot distrofik, Guillain Barre syndr
• – Antagonisme dengan tetanus, botulism
• – Pemanjangan pada gagal ginjal
• gallamine, metocurine 100% keluar dari ginjal
• pancuronium, vecuronium sebagian keluar dari ginjal
Interaksi penyakit dengan NMBA

• Depolarizer – hiperkalemia dan risiko fibrilasi ventrikel >luka bakar terutama setelah 2-3 hari
• hemi/ para plegia
• denervasi otot
• penyakit otot distrofik, Guillain Barre
Potensiasi efek Non-depolarizer (metabolik maupun respiratorik)
• Asidosis • Hipotermia • Hipokalemia, hipermagnesemia
• Neonatus sangat peka
Reversal/Antagonis dari NMBA
• Terdiri dari prostigmin / neostigmin
• Hanya efektif jika block tidak lagi 100% (sudah ada recovery)
• Obat anestesia sudah dihentikan
• Prostigmin = anti-acetylcholinesterase, jika overdose juga menyebabkan block
• Durasi reversal bisa lebih pendek daripada NMBA _{(waspada pada} sehingga bisa terjadi re-curarization
Kecukupan reversal
• Tanda paling aman, sisa 30% block
• – Sustained head-lift 5 seconds

• • Tanda masih tidak aman, sisa 50-80% block

• – Sustained hand grip
• – Cough – Adequate tidal volume

  An _e st ^{Tidak sadar / Hipnotik Analgesia /} W aspada

• Analgesia merupakan aspek yg penting dalam proses anestesi
• Terdiri dari opiat dan opioid
• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak bunga poppy (Papaver Somniverum) seperti morfin, papaverin, heroin dan kodein

  Kegunaan dari Obat-obat analgesik _{1. Digunakan sebagai bagian dari tehnik anestesi} untuk mengurangi nyeri

_{2. Mengurangi respon autonom terhadap}

pembedahan _{3. Menjadikan pemeliharaan /maintenance} kebutuhan yang rendah untuk keperluan obat _{anestesi gas atau tiva}

  

4. Mengurangi rasa nyeri setelah operasi ^{An alg e si a / Ma ti r asa} Sejarah opiat

• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak bunga poppy (Papaver Somniverum).
• Morfin merupakan alakaloid murni yg berasal langsung dari opium. Morpin berasal dari “Morpheus” (dewa mimpi)
• Digunakan selama beberapa abad untuk
• – Euphoria – Analgesia – Sedation
Pharmacological Effects

• Sedation and anxiolysis
• – Drowsiness and lethargy
• – Apathy – Cognitive impairment
• – Sense of tranquility
• Depression of respiration
• – Main cause of death from opioid overdose
• – Combination of opioids and alcohol is especially dangerous
• Cough suppression
• – Opioids suppress the “cough center” in the brain
Efek farmakologi.

• Nausea and vomiting
• – Stimulation of receptors in an area of the medulla called the _{chemoreceptor trigger zone causes nausea and vomiting}
• Gastrointestinal symptoms
• – Opioids relieve diarrhea as a result of their direct actions on the _intestines
• Other effects
• – Opioids can release histamines causing itching or more severe allergic _{reactions including bronchoconstriction}
Macam Opioid

  Berdasarkan cara pembuatan

• Obat alami (ekstraksi langsung dari tanaman) Morfin,

  Kodein

• Obat sintetik ( meperidin, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl)
• Obat semi sintetik (Heroin, Dihidro morphon, Tebain)

  MORPHINE ^Analgesia:

• Analgesia kuat
• Dosis analgesia bertambah bila ditambahkan dan lebih _{efisien bila diberikan sebelum nyeri timbul}
• Absorbsi di GI tract jelek
• Metabolisme terbanyak di hepar
• Pada mata menyebabkan kontriksi pupil
• Terjadi depresi napas karena sensitivitas respirasi pada _{CO2 berkurang}

  MORPHINE

• Pada traktus urogenital produksi urine berkurang karena stimulus hormon ADH
• Tidak berpengaruh pada uterus tetapi menembus plasenta, sehingga menimbulkan depresi napas bagi janin
• Dapat menimbulkan allergi berupa gatal

  Pethidine – 1/10 kekuatan analgesinya dibanding Morphine.

• – Memproduksi sedasi, euphoria dan depresi pernafasan sama dengan _morfin.

• – Dibandingkan morfin miosis, konstipasi dan retensi urine lebih sedikit.

• – Durasi 2 – 3 jam
• – Vagolytic effect - Tachycardia – Less histamine release – safer in asthmatics
• – Lewat oral lebih baik daripada morphin penyerapannya _{Pemberian im dan iv}

• – Pada ibu hamil dapat menembus plasenta dan menyebabkan depresi _{napas pada bayi}

Fentanyl
• Opioid agonis turunan fenil piperidin
• Potensi analgesia 75-125 kali dibandig morphin
• Dimetabolisir di hepar

• • Menyebabkan depresi pernapasan dan kekakuan otot rangka

  _{khususnya thorak dan abdomen}
• Depresi napas bisa terjadi

• • Baik untuk operasi jantung karena menurunkan kebutuhan 32

  _{penderita kerusakan otot jantung dan insufisiensi koroner.}

  _{persen oksigen diotot jantung sehingga menguntungkan pada}
• Antagonis / Antidote Opiat Analgesik adalah

  NALOKSON, Naltrexon

• Efek samping Nalokson juga membalikkan efek analgesia
• Pemberian intravena
• Metabolisme di hepar

  Setelah Operasi MELAKUKAN OBSERVASI

  1. JALAN NAPAS

  2. PERNAPASAN

  3. SIRKULASI

  4. KESADARAN

  5. RASA SAKIT

  A

• – airway B – breathing

  C

• – circulation, color, consciousness D – drainage ( fluid dan drain)

  E

• – elimination ( urine output) F - fluid therapy Pain management

  

Setelah anestesia selesai, pasien yang belum sadar baik

_{mungkin masih harys dibantu nafas buatan}

Recovery & Post-op care  pengawasan teliti atas

• Jalan nafas : obstruksi ?
• Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ?
• sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ?
• kesadaran: lambat sadar kembali ?
• nyeri

  

1. Posisi dijaga agar tidak muntah dan masuk

_{paru (aspirasi) 2. Siap suction yang berfungsi baik}

  MASA RECOVERY Tambahkan oksigen

Kesadaran

• A-lert
• V-erbal
• P- ain
• U- unrespon>Sadar bicara
• Sadar diperintah
• Sadar, respons thd nyeri
• Tidak sadar ^{Response to}
Analgesia
• Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam pertama dan bertahan sampai 24 jam kemudian akan berkurang
• Setelah 24 jam nyeri sudah banyak berkurang
• Nyeri menyebabkan
• – gerak nafas menurun = hipoventilasi
• – tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia
• Ada 2 jenis nyeri :
• – nyeri diam
• – nyeri pada gerakan

  

Pilihan analgesia

• Narkotik
• Depresi nafas, vasodilatasi, hipotensi,
• – morfin, pethidin, _tramadol

  TIK naik

• NSAID
• Menggangu ginjal dan memperpanjang waktu
• – ketorolac, ketoprofen,
_{COX inhibitor} perdarahan
• Paracetamol • Overdose merusak liver

  Postop Nausea Vomiting (PONV)

• Bisa dipicu oleh
• – stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ)
• – stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair)
• – excess serotonin
• Dapat diredam dengan
• – anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin
• – droperidol

  Jika sudah sadar baik, posisikan ½ duduk Terima Kasih