Syarat Pengajuan Proposal untuk Poklahsar dan Pokmaswas

Syarat-syarat proposal untuk pengajuan di Bidang Bina Usaha
dan Wasdal SDKP (poklahsar dan pokmaswas):
1. Surat permohonan
Kepada
Yth. Bupati Bantul
Cq. Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Bantul

Mengetahui:
 Kepala dusun
 Kepala desa
 PPL Perikanan
kecamatan
 Camat

Tembusan:
 Bappeda Kab. Bantul
 DPPKAD Kab. Bantul
 Arsip

2. Proposal berisi:
a. Latar Belakang (contoh bisa dilihat di “contoh proposal”)

b. Maksud dan Tujuan (contoh bisa dilihat di “contoh
proposal”)
c. Program Kerja/ Rencana Anggaran Belanja (contoh
bisa dilihat di “contoh proposal”)
d. Susunan Pengurus (contoh bisa dilihat di “contoh
proposal”)
e. Lampiran:
 Surat pernyataan sanggup menandatangani NPHD
(untuk permohonan hibah)
(lampiran)
 Pakta integritas (untuk pemohonan hibah)
(lampiran)
 Foto copy KTP semua anggota

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Bantul nomor 36.1 Tahun 2013 tentang
perubahan kedua atas Peraturan Bupati Nomor 78 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Penganggaran,

Pelaksanaan

dan

Penatausahaan,

Pelaporan

dan

Pertanggungjawaban, serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah, dengan ini
menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah dari Pemerintah Kabupaten
Bantul Tahun Anggaran ….. :
-

Sanggup menandatangani NPHD dan menggunakan bantuan hibah sesuai
tujuan

-

Sanggup menerima bantuan hibah

-

Sanggup membuat laporan penggunaan bantuan hibah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul,
Penerima Hibah,
(materai 6000)

…………………………….

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK/ PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Bantul Nomor 78 Tahun 2011 tentang Tata
Cara

Penganggaran,

Pelaksanaan

dan

Penatausahaan,

Pelaporan

dan

Pertanggungjawaban, serta Moniroting dan Evaluasi Belanja Hibah, dengan ini
menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah dari Pemerintah Kabupaten
Bantul Tahun Anggaran ….., akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan

hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
pernyataan

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

dan

Demikian surat

bermaterai

cukup

untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul,
Penerima Hibah,

(materai 6000)

…………………………….