Form_JFT2017 - Repositori Universitas Andalas

1. BIODATA
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Nama Ibu Kandung

:

Nomor Induk Kependudukan

:

Alamat

:
RT

RW

Nama Dusun

:

Kelurahan

:

Kabupaten/Kota

:

Kewarganegaraan

:

Kode Pos

:

Nomor Induk Pegawai

:

No. SK CPNS

:

TMT SK CPNS

:

Lembaga CPNS

:

Status Aktif

:

Nama Suami/Istri

:

NIP Suami/Istri

:

Pekerjaan Suami/Istri

:

Sumber Gaji

:

Status Kawin

: Belum Menikah / Menikah / Cerai

No. Telepon Rumah

:

Nomor Handphone

:

E-mail

:

Agama

:

NPWP

:

Nama Wajib Pajak

:

2. PENUGASAN
Perguruan Tinggi

:

Unit Lembaga

:

Satuan Manajemen Sumber Daya

:

Nomor Surat Tugas

:

Tanggal Surat Tugas

:

TMT Surat Tugas

:

Status Pegawai

:

Jika Keluar
Keluar Karena

:

Tanggal Keluar

:

3. RIWAYAT PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi/Sekolah

:

Program Studi/Jurusan

:

Jenjang Pendidikan

:

Tahun Masuk

:

Tahun Lulus

:

NIM/NISN

:

Penyetaraan

:

Tanggal SK Penyetaraan

:

Jumlah Semester

:

SKS

:

IPK

:

Nomor Ijazah

:

Tanggal Lulus

:

Bidang Studi

:

Gelar Akademik

:

Judul Skripsi/Tesis

:

4. RIWAYAT FUNGSIONAL

Kelompok Profesi

Jabatan
Fungsional

Nomor SK

TMT Jabatan

Angka Kredit

5. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat/Golonga
n

Nomor SK
Pangkat

Tanggal SK
Pangkat

TMT SK Pangkat

Masa Kerja
Golongan

6. RIWAYAT DIKLAT
Nama Diklat

:

Jenis Diklat

:

Kategori Kegiatan

:

Tingkat

:

Tahun

:

Penyelenggara

:

Tempat

:

Peran

:

Tanggal Mulai

:

Tanggal Selesai

:

Jumlah Jam

:

Nomor Sertifikat

:

Tanggal Sertifikat

:

Kelompok Bidang

:

Nomor Surat Tugas

:

Tanggal Surat Tugas

:

Catatan :
Riwayat Diklat boleh diisi lebih dari 1 (satu)
File yang di upload dalam SIM
1. KTP Asli di Scan Format PDF
2. Foto ukuran 4 x 6 cm berwarna di Scam Format JPEG/PDF