DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA B

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN
PANITIA UJIAN SARINGAN MASUK DIPLOMA I KEPABEANAN DAN CUKAI 2009

FORMULIR PENDAFTARAN
DIISI DENGAN MENGGUNAKAN TINTA WARNA HITAM DAN HURUF BALOK
1

NAMA (SESUAI DENGAN IJAZAH/SKL/SKHU)

2

3

ASAL SEKOLAH DAN KOTA

NO. IJAZAH/SKL/SKHU

5

ALAMAT LENGKAP (s.d. PROVINSI)

TH. LULUS
Kode Pos :
6

4

7

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

NO. TELP. RUMAH DAN HANDPHONE
NO. TELP. RUMAH

:

NO. HANDPHONE

:

KODE SLTA

9.

1. SMU / Madrasah Aliyah IPA
2. SMU / Madrasah Aliyah IPS
3. SMU / Madrasah Aliyah Lainnya
4. SMK Bisnis dan Manajemen
5. SMK Pertanian dan Kehutanan
6. SMK Teknologi dan Industri
7. SMK Pariwisata
8. SMK Kesejahteraan Masyarakat
9. SMK Seni dan Kerajinan
0. SMK Lainnya

8

AGAMA
1. Islam
2. Kristen Protestan

3. Kristen Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya

10.

PEKERJAAN ORANG TUA
1. PNS/BUMN/TNI/POLRI
2. Swasta
3. Wiraswasta
4. Pensiunan
5. Petani
6. Lainnya

KODE PROVINSI
01. Aceh
02. Sumatera Utara
03. Sumatera Barat
04. Riau

05. Jambi
06. Sumatera Selatan
07. Bengkulu
08. Lampung
09. Kepulauan Babel
10. Kepulauan Riau
11. DKI Jakarta
12. Jawa Barat
13. Jawa Tengah
14. Yogyakarta
16. Jawa Timur
16. Banten
17. Bali

18. NTB
19. NTT
20. Kalimantan Barat
21. Kalimantan Tengah
22. Kalimantan Selatan
23. Kalimantan Timur

24. Sulawesi Utara
25. Sulawesi Tengah
26. Sulawesi Selatan
27. Sulawesi Tenggara
28. Gorontalo
29. Sulawesi Barat
30. Maluku
31. Maluku Utara
32. Papua Barat
33. Papua
34. Lainnya

Catatan:
Calon Peserta Ujian Saringan Masuk
Diploma I Kepabeanan dan Cukai ini
harus memenuhi kriteria:
1. Berjenis kelamin laki-laki
2. Tinggi badan minimal 165 cm
3. Tidak buta warna
4. Umur pada tanggal 1 Desember

2009 adalah minimal 18 tahun dan
maximal 21 tahun.

Salinlah : Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar

Tanda Tangan

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
NOMOR

KETERANGAN

1 s.d. 6

Diisi sesuai dengan dokumen pendukung, seperti SKL, SKHU, KTP, Kartu Pelajar, dsb, Pengisian
nomor telp. Rumah dan Hanphone untuk keperluan komunikasi jika terjadi perubahan lokasi ujian.

7 s.d. 10

Disi dengan ANGKA pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan yang ada.