Akurasi Gejala Klinis Kriteria Task Force Terhadap Indeks Lund-Mackay Tomografi Komputer

PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
a. Nama Lengkap

: dr. Emilda Dewi

b. Pangkat/Gol

:-

c. Jabatan

: PPDS THT-KL FK USU (Asisten Ahli)

d. Fakultas

: Kedokteran Universitas Sumatera
Utara

e. Waktu yang disediakan: 12 jam / minggu

2. Anggota Peneliti/Pembimbing
a. Nama Lengkap

: dr. Mangain Hasibuan Sp.THT-KL

b. Pangkat/Gol

: Pembina Utama / IV d

c. NIP

: 195401121982021002

d. Jabatan

: Staf Divisi Rinologi Departemen THT
KL FK USU/RSUP H. Adam Malik
Medan

e. Fakultas

: Kedokteran

f. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

g. Bidang Keahlian

: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
dan Leher

h. Waktu yang disediakan: 5 jam / minggu
3. Anggota Peneliti/Pembimbing
a. Nama Lengkap

: dr. Siti Nursiah Sp.THT-KL

b. Pangkat/Gol

: Penata Tk I / III d

c. NIP

: 196510301999032001

d. Jabatan

: Staf Divisi Rinologi Departemen
THT-KL FK USU/RSUP H. Adam
Malik Medan

d. Fakultas

: Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

e. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

f. Bidang Keahlian

: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
Leher

g. Waktu yang disediakan: 5 jam / minggu
4. Anggota Peneliti/Pembimbing
a. Nama Lengkap

: dr. M. Pahala Hanafi H, Sp.THT-KL

b. Pangkat/Gol

: Penata Muda, III/b

c. NIP

: 197406162009121002

d. Jabatan

: Staf Divisi Otologi Departemen
THT-KL FK USU/RSUP H. Adam
Malik

e. Fakultas

: Kedokteran

f. Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

g. Bidang Keahlian

: Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala
Leher

h. Waktu yang disediakan : 5 jam / minggu

5. Konsultan metodologi Penelitian : dr. Putri C Eyanoer, MSEpid.PhD
6. Pembimbing Ahli : dr. Elvita Rahmi Daulay,MKed(Rad) Sp. Rad(K)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 1

STATUS PENELITIAN
No. Penelitian

:

Tanggal

:

MR

:

I. Identitas Subjek
Nama

: .............................................................................

Umur

: ....................... tahun

Jenis kelamin

: 1. Laki-laki

Pekerjaan

: ....................

Alamat

: ............................................................................

Telp/HP

: ............................................................................

2. Perempuan

II. Anamnesis
Gejala Mayor :
Hidung sumbat

1.Ya

2.Tidak

Nyeri sinus (wajah/pipi)

1.Ya

2.Tidak

Ingus purulen

1.Ya

2.Tidak

Post nasal drip

1.Ya

2.Tidak

Gangguan penghidu

1.Ya

2.Tidak

Nyeri kepala

1.Ya

2.Tidak

Nyeri geraham

1. Ya

2. Tidak

Nyeri telinga

1. Ya

2. Tidak

Batuk

1. Ya

2. Tidak

Demam

1. Ya

2. Tidak

Halitosis

1. Ya

2. Tidak

Gejala Minor :

Universitas Sumatera Utara

III. Pemeriksaan Hidung
1. Rinoskopi anterior

Kanan

kiri
Kavum nasi
Septum nasi
Konka inferior
2. Rinoskopi posterior
Post nasal drip

+ / -

Polip

+/ -

IV. Hasil pemeriksaan Tomografi komputer Sinus paranasalis potongan
koronal
No Variasi Anatomi
Kanan
Kiri
1
Septum
Deviasi
pneumatisasi
Normal
2
Konka media
Paradoksal
Bulosa
Hipertrofi
Normal
3
Konka superior
Bulosa
Normal
4
Bula etmoidalis
5
Klinoid
Pneumatisasi
Normal
6
Krista galli
Pneumatisasi
Normal
7
Sel Haller
Ada
Tidak ada
8
Sel Onodi
Ada
Tidak ada
9
Sel agger nasi
Ada
Tidak ada
10 Prosesus unsinatus
Normal
Pneumatisasi

Universitas Sumatera Utara

Sebaran atap etmoid berdasarkan klasifikasi Keros
Atap etmoid :
Keros tipe I
Keros tipe II
Keros tipe III
Indeks Lund MacKay
0

Kanan
1

2

0

Kiri
1

2

Frontalis
Maksilaris
Etmoidalis anterior
Etmoidalis posterior
Sfenoidalis
Kompleks ostiomeatal

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
AKURASI GEJALA KLINIS KRITERIA TASK FORCE TERHADAP
INDEKS LUND-MACKAY TOMOGRAFI KOMPUTER

Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Emilda Dewi, Peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya
sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul akurasi
gejala klinis kriteria Task Force terhadap indeks Lund-Mackay, atau
dengan istilah lain apakah ada ditemukan gambaran rinosinusitis kronis
pada

tomografi

komputer

setelah

ditegakkan

rinosinusitis

kronis

berdasarkan anamnesis pada Bapak/Ibu.
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu akan kami tanyakan keluhankeluhan yang diderita, kemudian akan dilakukan pemeriksaan THT,
pemeriksaan CT scan untuk mengetahui apakah ada tampak gambaran
penyakit dan perluasaannya.
Untuk melengkapi penelitian saya maka saya harus mewawancarai
Bapak/Ibu. Sebelum memulai wawancara, saya mengucapkan terimakasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya menjadi
Responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan saya gunakan
untuk mengetahui diagnosa dan perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta
untuk penyusunan penelitian tesis saya dan tidak untuk keperluan yang
lain.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka
saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang
sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan
rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.

Universitas Sumatera Utara

Pada penelitin ini identitas Anda disamarkan. Hanya dokter peneliti,
anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda.
Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda
dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Anda dalam penelitin ini bersifat sukarela. Tidak terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan
kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai
tanda terima kasih kami akan memberikan makan siang kepada Anda.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup
jelas. Bila demikian saya harapkan bapak/ibu dapat membubuhkan
tandatangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan
dan wawancara akan segera kita mulai.
Bila ada keluhan setelah dilakukannya tindakan, maka Bapak/Ibu
dapat menghubungi saya :
Nama : dr. Emilda Dewi
Alamat : Jl. Perwira Utama No. 24
Telp

: 085362637194.

Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan Anda.

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini
dan bersedia menjadi responden dan akan memberikan jawaban yang
sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.
Nama Responden : ………………………………………
Tandatangan

: ………………………

Tanggal

: …………………20…

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6
Data Sampel Penelitian

No

Nama

MR

JK

Umur

Pekerjaan

Gjl Mayor

Gjl minor

LM

SGK

Variasi
Anatomi

Ke

1

SN

563507

1

2

1

1,2,3,5

1,6

2

2

1,5,7,8

1

2

SIT

525602

2

4

5

1,2

1

1

1

6,7,8,2

1

3

NA

401507

2

4

5

1,2,3

1

2

1

1

1

4

SP

555428

1

4

7

1,2,3,4,5

1,4,6

2

2

1

2

5

VB

115101

2

1

4

1,2,3,4

tidak ada

2

2

1

2

6

SB

2

4

2

1,2,4,5

1,4,5

2

2

1,7,8

1

7

PT

463202

1

2

1

1,2,3

1,3

1

2

1,4,9,12,10

1

8

JS

560075

1

2

3

1,4

2,3

2

1

1,3,4,5,9

2

9

EBM

564618

2

3

2

1,2,3,4,5

1

2

2

1,7,8

1

10

AS

201621

2

1

9

1,2,3,4

1,4

2

2

1,4

2

11

FZ

567588

1

2

3

1,2,3,4,5

1

2

2

1

1

12

BS

554177

1

4

3

1,2,3

2,3

1

2

10

1

13

MTB

562326

2

1

9

1,2,3,4

1

1

2

3,11

1

14

NA

555293

2

2

2

1,2,3,4,5

1,2

2

2

3,4

1

15

G

528635

1

1

9

1,3,4,5

1,4

1

2

1,6,2

1

16

M

115161

2

4

2

2

1,3,4

1

1

3,8

1

17

BML

561898

1

2

3

1,2,3

1

1

1

7,8

2

18

HW

2

4

2

1,2

1,4

2

1

1,9

2

19

TS

549110

1

5

7

1,2,3,5

1,2,3,4,5

2

2

1

1

20

MA

567059

1

1

4

1,2

2

1

1

1,5

1

21

Kal

570358

1

1

9

1,2,3

1

1

1

1,3,6,13

1

22

C

561881

2

1

9

1,2,3,4,5

1

2

2

3,9

1

23

JD

566158

1

2

5

1,2,3,5

tidak ada

2

2

1

1

24

R

559036

2

2

2

1,4,5

1,4,5,6

2

2

1

2

25

R

561679

1

5

6

1

1

1

1

1,7,10

1

26

DS

557979

1

1

4

1,2,4,5

1,3,4

1

2

4

1

27

R

549001

2

2

2

1,2

1

2

1

3,6

2

28

EN

563926

2

1

8

2

1

1

1

tidak ada

1

29

RS

558731

2

2

7

1,3

1

2

1

1,3,7

2

30

JEK

487618

2

2

5

1,2,4,5

1,3,4

2

2

tidak ada

2

31

FB

570073

2

4

2

1,3,4

1

2

1

9,14

1

32

JP

556178

1

5

8

1,3

1,6

1

2

tidak ada

1

33

RS

567417

2

5

5

1,2,3,5

1

2

2

tidak ada

1

34

TH

546548

1

5

3

1,3

1

2

1

1

1

Universitas Sumatera Utara

35

TW

559136

2

1

2

1,2

1,4

1

1

3

1

36

M

556058

1

3

3

1,2,4

4

2

1

1

1

Jenis kelamin
1. Laki laki
2. Perempuan

keros:
1. keros 1
2. keros 2
3. keros 3

Kelompok Umur
1. 15 - 24
2. 25 – 34
3. 35 – 44
4. 45 – 54

Lund-Mackay (LM)
1. = 55

Total

Laki laki

Perempuan

Total

Count

4

6

10

% of Total

11.1%

16.7%

27.8%

Count

6

5

11

% of Total

16.7%

13.9%

30.6%

Count

1

1

2

% of Total

2.8%

2.8%

5.6%

Count

2

6

8

% of Total

5.6%

16.7%

22.2%

Count

4

1

5

% of Total

11.1%

2.8%

13.9%

Count

17

19

36

% of Total

47.2%

52.8%

100.0%

Universitas Sumatera Utara

Crosstabs
Skor gejala klinis(SGK) * lund mackay Crosstabulation
lund mackay

Skor gejala klinis(SGK)

= < 8

Total

= 6

Total

Count

8

8

16

% of Total

22.2%

22.2%

44.4%

Count

6

14

20

% of Total

16.7%

38.9%

55.6%

Count

14

22

36

% of Total

38.9%

61.1%

100.0%

CT SCAN * Kriteria task force Crosstabulation
Kriteria task force
Positif
CT SCAN

Positif

Count
% of Total

Total

Count
% of Total

Negatif

Total

34

2

36

94.4%

5.6%

100.0%

34

2

36

94.4%

5.6%

100.0%

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 8
CURICULUM VITAE
I.

II.

III.

IDENTITAS
1. Nama
2. Tempat/ Tanggal lahir
3. Alamat
4. No Telp/ HP
RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1984-1990
2. 1990-1993
3. 1993-1996
4. 1996-2002
5. 2009- Sekarang

: dr. Emilda Dewi
: Banda Aceh / 21 Agustus 1977
: Jl. Perwira Utama No 24 Medan
: 085362637194

: SDN Sunggal Medan
: SLTP Negeri 1 Medan
: MAN 1 Medan
: Fakultas Kedokteran USU Medan
: PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan

KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2002 – 2004
: Anggota IDI Cabang kota Medan, Sumatera
Utara
2. 2004 – 2008
: Anggota IDI Cabang kota Banda Aceh,
Nanggroe Aceh Darussalam
3. 2009- sekarang
: Anggota Muda PERHATI-KL
Cabang SUMUT

(dr. Emilda Dewi)

Universitas Sumatera Utara