Mioma Uteri, Karakteristik Hubungan Asupan Energi dan Lemak dengan Status Gizi pada Siswa Kelas V SD Harapan-1 MedanTahun 2013

Lampiran 1. Data Riwayat Hidup

DATA RIWAYAT HIDUP

Nama

: Dina Utami

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 14 Agustus 1992

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. STM Suka Surya No. 18 Medan

Riwayat Pendidikan

: 1. Tahun 1998 lulus Taman Kanak-Kanak Al-Iman
Padangsidempuan
2. Tahun 2004 lulus Sekolah Dasar Kemala
Bhayangkari-1 Medan
3. Tahun 2007 lulus Sekolah Menengah Pertama
Harapan-1 Medan
4. Tahun 2010 lulus Sekolah Menengah Atas Negeri 1
Medan

Riwayat Organisasi

: 1. Anggota Divisi Dana dan Usaha SCOPH periode 2012
2. Anggota Pemerintahan Mahasiswa FK USU periode
2013

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya Dina Utami, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan
Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini
saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan asupan energi dan
lemak dengan status gizi pada siswa kelas V di SD Harapan-1 Medan tahun
2013”.
Masalah gizi ganda semakin meningkat di negara berkembang. Saat ini di
Indonesia permasalahan gizi kurang (undernutrition) belum tuntas ditangani,
sementara di sisi lain masalah gizi lebih (overnutrition) terjadi pada saat yang
bersamaan. Beban gizi ganda ini memiliki dampak yang kurang baik terhadap
status kesehatan anak di masa yang akan datang.
Pada penelitian ini, saya akan menimbang berat badan dengan timbangan
injak dan mengukur tinggi badan yang diletakkan dalam posisi tergantung setinggi
2 meter dilakukan pengulangan sebanyak dua kali. Dan saya akan mengajukan
beberapa pertanyaan mengenai konsumsi makanan dalam satu hari juga dilakukan
pengulangan sebanyak dua kali.
Penelitian ini merupakan penelitian sosial, dan biaya penelitian ini
sepenuhnya tidak dibebankan kepada adik. Partisipasi adik dalam penelitian ini
bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil pemeriksaan dan jawaban tidak
akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan akan tetap dirahasiakan.
Jika selama penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka adik

dapat menghubungi saya, Dina Utami (081260105498).
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan, ……………..2013
Hormat Saya,

(Dina Utami)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN PESERTA PENELITIAN

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang
penelitian:
HUBUNGAN ASUPAN ENERGI DAN LEMAK DENGAN STATUS GIZI
PADA SISWA KELAS V SEKOLAH DASAR DI SD HARAPAN-1 MEDAN
TAHUN 2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……………………………………………………………

Umur

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi
dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ……………2013
Peneliti

(Dina Utami)

Yang membuat Pernyataan

(………………………)

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner

Kode Responden
A. Karakteristik Responden
1. Nama
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Anak Ke
6. Sakit yang diderita satu bulan terakhir

:
:
:
:

:
:

B. Karakteristik Orang Tua
Ayah
1. Nama
:
2. Usia
:
3. Pendidikan terakhir
:
4. Pekerjaan
:
5. Pendapatan rata-rata perbulan :
Ibu
1. Nama
:
2. Usia
:
3. Pendidikan terakhir

:
4. Pekerjaan
:
5. Pendapatan rata-rata perbulan :
C. Pengukuran Antropometri
Kunjungan I
Parameter

1

Kunjungan II
2

1

2

Berat Badan
(kg)
Tinggi Badan

(cm)

Universitas Sumatera Utara

A. Anamnesis Makanan
Hari ke….
Bahan Makanan
Waktu
Makan

Nama Makanan

Banyaknya
Jenis
Bahan
Pangan

URT

g

Pagi/Jam

Selingan

Siang/Jam

Selingan

Malam/Jam

Selingan

Universitas Sumatera Utara

Umur

AKE 2012

AKL 2012

Laki-laki
7-9 th

1850

72

10-12 th

2100

70

13-15 th

2475

83

16-18 th

2675

89

19-29 th

2725

91

30-49 th

2625

73

50-64 th

2325

65

65-79 th

1900

53

80+ th

1525

42

7-9 th

1850

72

10-12 th

2000

67

13-15 th

2125

71

16-18 th

2125

71

19-29 th

2250

75

30-49 th

2150

60

50-64 th

1990

53

65-79 th

1550

43

80+ th

1425

40

Perempuan

Sumber: Widyakarya Pangan dan Gizi VIII.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1995/Menkes/SK/XII/2010

Universitas Sumatera Utara

Data Induk
SA
NAMA
MRR
RF
HR
MFE
TF
SP
NA
HAH
MAN
RP
BA
MB
YK
MAH
DR
MRG
MAB
MSN
FM
BV
MRB
RK
MIS

LAKI-LAKI
JENIS
KELAMIN
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI

11 KODE
1 KODE
1KODE 5
JENIS
ASUPAN ASUPAN
LEMAK
USIA KELAMIN ENERGI
10
1
3
1
9
1
2
1
10
1
3
3
10
1
4
1
10
1
4
1
10
1
2
4
10
1
2
2
10
1
2
4
10
1
2
1
10
1
3
4
10
1
3
4
10
1
3
4
11
1
1
1
10
1
4
3
9
1
2
2
9
1
3
3
10
1
3
2
9
1
1
1
10
1
5
2
10
1
5
5
10
1
2
3
10
1
2
2
10
1
4
5

KODE 3
STATUS
GIZI
4
3
4
4
5
4
3
4
3
3
5
5
3
5
3
3
5
5
4
4
3
3
3

Universitas Sumatera Utara

MFH
MDD
F
RR
WSW
PA
DAL
MRR
MRB
MAF
MRA
DA
MSS
F
AN
FP
AH
RM
FA
AH
MRR
RA
FC
NN
SN
SA
KS
AA
SA
TMJ
SRA
KS
FZ
FK
SA
MF
DH
CT
FS
NZA
GAN
AWN

LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN

9
10
9
10
11
10
10
10
10
9
9
9
10
10
9
10
10
9
10
10
9
10
9
10
9
10
9
10
10
9
9
9
9
9
9
10
9
10
10
11
9
10

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

5
1
3
3
1
1
3
1
3
5
3
5
5
2
3
3
3
2
3
3
4
3
2
3
5
5
3
4
3
3
3
2
3
4
4
3
4
3
3
2
4
5

4
3
3
3
2
3
3
4
3
5
1
5
5
3
3
4
3
1
3
4
4
5
1
4
3
3
3
5
2
5
3
2
5
5
1
3
1
5
4
5
5
1

5
4
1
3
2
3
3
3
2
5
4
4
3
3
4
3
3
4
3
5
4
4
5
3
5
5
4
5
3
3
5
5
5
5
5
4
4
4
3
5
5
4

Universitas Sumatera Utara

CA
NN
AS
AC
KS
MH
FA
HF
TA
HS
VAN
SF
RK
J
NZ
FS
ANN
SAL
NW
A
RR
CF
NS
BM
FA
SS
SY
D
AA
KK
N
RR
CHF
AD

PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN
PEREMPUAN

10
10
10
10
9
9
10
11
9
9
9
10
9
10
11
10
9
10
9
9
9
10
10
10
9
10
10
10
10
10
10
10
10
9

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
2
2
4
3
1
3
5
1
3
3
1
1
3
2
4
5
4
3
3
3
2
3
4
1
3
5
5
4
5
4
3
4

2
5
2
3
4
2
1
3
5
3
3
1
1
5
5
4
4
5
3
3
3
4
2
3
4
3
3
3
5
5
4
3
3
3

4
3
4
4
3
3
3
5
5
4
3
5
2
5
5
3
5
4
5
5
4
5
3
3
3
3
3
5
4
4
4
4
4
3

Universitas Sumatera Utara

Output
Usia
Frequency Percent
Valid 9.00
35
35.0
10.00
59
59.0
11.00
6
6.0
Total
100
100.0

Valid
Percent
35.0
59.0
6.0
100.0

Jenis Kelamin
Frequen
cy
Percent
Valid LAKI-LAKI
45
45.0
PEREMPUAN
55
55.0
Total
100
100.0

Cumulative
Percent
35.0
94.0
100.0

Valid
Percent
45.0
55.0
100.0

Cumulative
Percent
45.0
100.0

Status Gizi Laki-laki

Valid

KURUS
SEDANG
NORMAL
GEMUK
OBESITAS
Total
Total

Valid
Frequency Percent Percent Cumulative Percent
1
1.0
2.2
2.2
2
2.0
4.4
6.7
20
20.0
44.4
51.1
13
13.0
28.9
80.0
9
9.0
20.0
100.0
45
45.0
100.0
100
100.0

Universitas Sumatera Utara

Status Gizi perempuan
Frequency
Valid SEDANG
1
NORMAL
16
GEMUK
17
OBESITAS
21
Total
55
Total
100

Valid
Percent Percent
1.0
1.8
16.0
29.1
17.0
30.9
21.0
38.2
55.0
100.0
100.0

Cumulative
Percent
1.8
30.9
61.8
100.0

Asupan Energi Laki-laki

Valid

DEFISIT
KURANG
CUKUP
BAIK
LEBIH
Total
Total

Frequency
7
10
17
5
6
45
100

Percent
7.0
10.0
17.0
5.0
6.0
45.0
100.0

Valid Cumulativ
Percent e Percent
15.6
15.6
22.2
37.8
37.8
75.6
11.1
86.7
13.3
100.0
100.0

Asupan Energi Perempuan
Valid
Frequency Percent Percent
Valid
DEFISIT
5
5.0
9.1
KURANG
7
7.0
12.7
CUKUP
23
23.0
41.8
BAIK
12
12.0
21.8
LEBIH
8
8.0
14.5
Total
55
55.0
100.0
Total
100
100.0

Cumulative
Percent
9.1
21.8
63.6
85.5
100.0

Universitas Sumatera Utara

Asupan Lemak Laki-laki
Valid
Frequency Percent Percent
Valid
DEFISIT
9
9.0
20.0
KURANG
6
6.0
13.3
NORMAL
14
14.0
31.1
BAIK
10
10.0
22.2
LEBIH
6
6.0
13.3
Total
45
45.0
100.0
Total
100
100.0
Asupan Lemak Perempuan
Valid
Frequency Percent Percent
Valid
DEFISIT
7
7.0
12.7
KURANG
6
6.0
10.9
NORMAL
19
19.0
34.5
BAIK
8
8.0
14.5
LEBIH
15
15.0
27.3
Total
55
55.0
100.0
Total
100
100.0

Cumulative
Percent
20.0
33.3
64.4
86.7
100.0

Cumulative
Percent
12.7
23.6
58.2
72.7
100.0

STATUSGIZI1 * ASUPANENERGI1 Crosstabulation

STATUS
GIZI1

KURUS
SEDANG
NORMAL
GEMUK
OBESITAS
Total

DEFISIT
0
2
6
2
2
12

ASUPANENERGI1
KURANG CUKUP BAIK
0
1
0
0
1
0
9
16
4
5
11
5
3
11
8
17
40
17

LEBIH Total
0
1
0
3
1
36
7
30
6
30
14
100

Universitas Sumatera Utara

STATUSGIZI1 * ASUPANLEMAK1 Crosstabulation

STATUS
GIZI1

KURUS
SEDANG
NORMAL
GEMUK
OBESITAS
Total

ASUPANLEMAK1
DEFISIT KURANG CUKUP BAIK
0
0
1
0
1
1
1
0
4
6
13
8
6
3
10
4
5
2
8
6
16
12
33
18

LEBIH
0
0
5
7
9
21

Total
1
3
36
30
30
100

Chi-Square Tests

Pearson Chi-Square
Likelihood Ratio
Linear-by-Linear
Association
N of Valid Cases

Value
12.305a
13.957
11.200

Asymp. Sig.
df
(2-sided)
4
.015
4
.007
1
.001

100

Chi-Square Tests

Pearson Chi-Square
Likelihood Ratio
Linear-by-Linear
Association
N of Valid Cases

Value
5.061a
6.398
4.329

Asymp. Sig.
df
(2-sided)
4
.281
4
.171
1
.037

100

Universitas Sumatera Utara