Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan (1)
Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan
merencanakan
pelaksanaan kegiatan
program kerja PMKP
2. Memimpin,
mengkoordinir, dan
mengevaluasi
pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data
indikator baik dari
Koordinator
Peningkatan Mutu
maupun dari
Koordinator
Keselamatan Pasien RS
dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data
indikator mutu
pelayanan baik indikator
mutu klinis RS maupun
indikator mutu
manajerial RS serta
indikator keselamatan
pasien
5. Mengevaluasi
pelaksanaan 5 (lima)
area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus
utama pada penggunaan
PPK, clinical pathway
dan indikator mutu
kunci
6. Melaksanakan analisis
Wewenang
1. Memerintahkan dan
menugaskan staf dalam
melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal
Prima terkait
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan
pengarahan dalam hal
penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
rekomendasi dari
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
5. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan RS
Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
program peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
kepada Direktur RS
Royal Prima Medan
4. Bertanggung jawab
terhadap
ketersediaan data
dan informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
5. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data
PMKP secara internal
dan dilakukan secara
periodik
6. Bertanggung jawab
terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di
Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
8. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal
rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat
dan perlengkapan yang
diperlukan
3. Membantu meminta laporan
indikator kepada unit kerja
terkait
4. Menganalisis data PMKP
bersama ketua dan anggota
Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil
pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan
indikator sasaran
keselamatan pasien
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap kegiatan
administratif di
Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
kegiatan
administratif kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
6. Menjadi notulen di setiap
kegiatan pertemuan Komite
PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan
logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
dari unit-unit kerja
di lingkungan RS
Royal Prima
4. Melakukan
komunikasi internal
dan eksternal
kepada unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis, email,
dan telepon
dan Keselamatan
Pasien
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan mutu
di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical
pathway
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
program indikator
mutu penjaminan
mutu dan
pelaksanaan clinical
pathways dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu serta
pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal
lainnya yang
berhubungan
dengan mutu rumah
sakit
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
Program Indikator
Mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway di Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan dengan
inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway dan
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu
Manajemen resiko di
rumah sakit
4. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway serta
kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
8. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik
dengan standar nasional
serta rumah sakit lain yang
sejenis
9. Melaksanakan komunikasi
secara internal dan
eksternal tentang
pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak
luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi
khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway rumah
sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan
RS Royal Prima
5. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi
dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Direktur
Manajemen Risiko
Uraian Tugas
Wewenang
Tanggung Jawab
1. Melakukan
monitoring
perencanaan risk
manajemen
1. Mengelola tim
manajemen risiko
RS
1. Terlaksananya program
manajemen risiko rumah
sakit
2. Melakukan
pengawasan dan
melaksanakan
manajemen risiko di
seluruh unit kerja
rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur –
prosedur pelaksanaan dan
layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di
rumah sakit
2. Melakukan
monitoring
pelaksanaan program
3. Melakukan
pendidikan / edukasi
staf tentang
manajemen risiko
rumah sakit
4. Monitoring
insiden/kecelakaan
karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi
dan revisi program
secara berkala
6. Memberikan laporan
tahunan kepada
pemilik RS tentang
pencapaian program
7. Melakukan
pengorganisasian
3. Memberi masukan
dan rekomendasi
kepada Direktur
rumah sakit dengan
tugas kegiatan
manajemen risiko
3. Terkendalinya kondisi –
kondisi yang berpotensi
membahayakan pasien,
staf, maupun pengunjung
serta mendukung
pelaksanaan manajemen
risiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen
karyawan terhadap
manajemen risiko di rumah
sakit
dan pengelolaan
secara konsisten dan
terus menerus
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu
unit kerja
2. Menyusun format
pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
unit kerja
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu unit kerja
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu unit
kerja
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu unit
kerja di lingkungan
RS. Royal Prima
Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
indikator mutu unit
kerja
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan dengan
mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah
sakit
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial
Uraian Tugas
Wewenang
1. Menyusun indikator mutu
area klinis dan manajerial
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
indikator area klinis
2. Menyusun format
pengumpulan indikator mutu
area klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
area klinis dan manajerial
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu area klinis dan
manajerial
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu area klinis
dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu area klinis
dan manajerial
dan manajerial
indikator mutu area
klinis dan
manajerial
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu
manajerial di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator area klinis
dan manajerial
3. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan
dengan mutu rumah
sakit
4. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah
sakit
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada
Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi
2. Menyusun program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan
tahunan / laporan
pelaksanaan program
Wewenang
1. Mengusulkan konsep
atau perubahan
kebijakan
keselamatan pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan indikator
mutu keselamatan
pasien dan
penjaminan mutu
dari unit kerja terkait
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pemantauan
Program
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator
Keselamatan Pasien
di Komite
Peningkatan Mutu
4. Melaksanakan monitoring
dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator
keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan
pasien
9. Mendesimenasikan bahan
rekomendasi hasil
pemantauan indikator
keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
3. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal
Prima terkait
pelaksanaan
pemantauan indikator
keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya
yang berhubungan
dengan keselamatan
pasien
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit dari unitunit kerja di
lingkungan RS Royal
Prima
dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
pemantauan program
Keselamatan Pasien
dan kegiatankegiatan mutu
lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
4. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan keselamatan
pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan
keselamatan pasien
rumah sakit
dan FMEA
Bidang Penerima Laporan Insiden
Uraian Tugas
Wewenang
1. Mengumpulkan,
mencatat dan
melaporkan data insiden
keselamatan pasien
rumah sakit kepada
Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
2. Membantu melengkapi
data yang diperlukan
bagi Bidang Investigasi
dalam menganalisis
inisden keselamatan
pasien
3. Memantau pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien disetiap unit
rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
terkait insiden
keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC
dan Sentinel)
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
insiden keselamatan
pasien dari unit –
unit kerja di RS
Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
untuk melaporkan hasil
pemantauan insiden
keselamatan pasien dan
kegiatan – kegiatan
keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan laporan data
keselamatan pasien
Bidang Investigasi
Uraian Tugas
1. Melakukan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien
2. Melakukan analisis
untuk mencari akar
masalah dari
insiden keselamatan
pasien
3. Mengusulkan
tindak lanjut dari
Wewenang
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi
dengan unit – unit
kerja di lingkungan
RS. Royal Prima
Medan terkait
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien dan hal – hal
Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab
terhadap penyusunan
laporan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab
hasil analisis
insiden keselamatan
pasien
4. Melaporkan hasil
investigasi dan
analisis kepada
Ketua Komite
PMKP
lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien rumah sakit dari
unit – unit kerja di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan
terhadap pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan dengan
Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Uraian Tugas
Wewenang
1. Menelaah kejadian
insiden keselamatan
pasien
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan analisis
untuk mencari akar
masalah dari Insiden
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan dan
data – data yang terkait
dalam pelaksanaan
analisis terhadap insiden
keselamatan pasien dari
unit kerja
3. Mengusulkan tindak
lanjut dari hasil
analisis serta
melakukan evaluasi
pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil
analisis kepada
Ketua Komite
PMKP
3. Melakukan koordinasi
dengan unit – unit kerja
di lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait
pelaksanaan analisis
insiden keselamatan
pasien dan hal – hal
lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
untuk melaporkan hasil
pelaksanaan analisa
insiden keselamatan
pasien dan kegiatan –
kegiatan keselamatan
pasien lainnya kepada
Ketua Komite PMKP
2. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi yang
berhubungan dengan
analisa insiden
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan analisa
keselamatan pasien
rumah sakit
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi
pendidikan
berkelanjutan
keselamatan pasien
bagi karyawan RS
Royal Prima
2. Menyiapkan
undangan, absensi,
serta proposal
kegiatan pendidikan
keselamatan pasien
bagi karyawan RS
Royal Prima
Wewenang
1. Meminta arahan
dari ketua untuk
melaksanakan
pendidikan
keselamatan pasien
di RS Royal Prima
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
terkait pelaksanaan
Diklat Keselamatan
Pasien
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan pelaksanaan
Diklat Keselamatan
Pasien
4. Mengatur jadwal
Diklat KPRS
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan
dan edukasi berkelanjutan
untuk mencegah terjadinya
insiden terhadap pasien di
rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan
informasi yang berhubungan
dengan Diklat Keselamatan
Pasien
3. Bertanggungjawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan Diklat keselamatan
pasien rumah sakit
4. Bertanggungjawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat
keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan
keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite
PMKP
Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No
Indikator
1
Asesmen pasien
Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pasien rawat inap
2
Pelayanan Laboratorium
3
4
Pelayanan Radiologi
Prosedur Bedah
5
Penggunaan Antibiotika & Obat
Lainnya
6
Kesalahan Medikasi (Medication
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7
Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8
9
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah
rutin dan kimia darah)
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anestesi umum
Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Ketersediaan, isi dan penggunaan
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
rekam medik
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
5. Kejadian Phlebitis
2. Indikator Area Manajerial
No
Indikator
Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1
untuk memenuhi kebutuhan pasien
formularium
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
2
rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
oleh peraturan perundang-undangan
Medan
3 Manajemen Risiko
Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf
Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan
Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
9
Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No
Indikator
Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
1 Ketepatan identifikasi pasien
rawat inap saat pemberian produk darah
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
perawat dalam 24 jam
Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label high
3
diwaspadai
alert
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kelengkapan pengisian format check list
4
tepat pasien operasi
keselamatan pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
5
kesehatan
handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
6 Pengurangan Risiko Jatuh
rawat inap
4. Indikator International Library
No
Indikator
Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day of
2 Nursing Sensitive Care (NSC)
the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
3 Stroke (STK)
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
4 Children’s Asthma Care (CAC)
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given
to the patients who smoke cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN)
Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia
Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis
No
1
Indikator
Standar
Asesmen awal medis lengkap dalam 24 100%
Capaian Capaian Capaian
Maret
April
Mei
74,2%
78,71% 83,5%
jam pada pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan
2
≤ 140 menit
laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
3
≤ 3 jam
foto
4 Kelengkapan informed consent
100%
Pasien dengan acute myocard
infarction (AMI) diberikan aspirin
5
100%
dalam 24 jam pasien masuk di rumah
sakit (IIL)
Kesalahan penulisan resep di rawat
6
0%
jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi
7 untuk pasien pra operasi elektif dengan 100%
anestesi umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100%
Kelengkapan pengisian formulir
9 edukasi pasien dan keluarga setelah
100%
selesai pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Infeksi Saluran Kemih
0‰
2. Infeksi Daerah Operasi
≤ 1,5%
Penurunan
3. Infeksi Aliran Darah Primer
pencapaian
perbulan
10
Penurunan
4. Ventilator Associated Pneumonia
pencapaian
(VAP)
perbulan
Penurunan
5. Kejadian Phlebitis
pencapaian
perbulan
97,3%
98,04%
97,06%
72%
74,5%
72,61%
86,2%
98,8%
100%
100%
100%
100%
2,62%
2,31%
4,76%
65%
89%
91%
100%
100%
100%
48%
89%
92%
0‰
0%
0‰
0%
0‰
0,45%
0‰
0‰
0‰
0‰
0‰
0‰
8,5‰
6,09‰
4,23‰
Pasien (PMKP)
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan
merencanakan
pelaksanaan kegiatan
program kerja PMKP
2. Memimpin,
mengkoordinir, dan
mengevaluasi
pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif,
efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data
indikator baik dari
Koordinator
Peningkatan Mutu
maupun dari
Koordinator
Keselamatan Pasien RS
dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data
indikator mutu
pelayanan baik indikator
mutu klinis RS maupun
indikator mutu
manajerial RS serta
indikator keselamatan
pasien
5. Mengevaluasi
pelaksanaan 5 (lima)
area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus
utama pada penggunaan
PPK, clinical pathway
dan indikator mutu
kunci
6. Melaksanakan analisis
Wewenang
1. Memerintahkan dan
menugaskan staf dalam
melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja
di lingkungan RS Royal
Prima terkait
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan
pengarahan dalam hal
penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
rekomendasi dari
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
5. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan RS
Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
program peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien
kepada Direktur RS
Royal Prima Medan
4. Bertanggung jawab
terhadap
ketersediaan data
dan informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
5. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit
terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data
PMKP secara internal
dan dilakukan secara
periodik
6. Bertanggung jawab
terhadap disiplin dan
kinerja kerja staf di
Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
8. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien secara regular
melalui rapat staf
9. Meningkatkan
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam
program PMKP
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal
rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat
dan perlengkapan yang
diperlukan
3. Membantu meminta laporan
indikator kepada unit kerja
terkait
4. Menganalisis data PMKP
bersama ketua dan anggota
Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil
pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan
indikator sasaran
keselamatan pasien
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
3. Meminta data dan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap kegiatan
administratif di
Komite Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
kegiatan
administratif kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
6. Menjadi notulen di setiap
kegiatan pertemuan Komite
PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan
logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
dari unit-unit kerja
di lingkungan RS
Royal Prima
4. Melakukan
komunikasi internal
dan eksternal
kepada unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima dan
pihak luar melalui
surat tertulis, email,
dan telepon
dan Keselamatan
Pasien
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan mutu
di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan
indikator mutu
3. Membuat metode
pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir
pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical
pathway
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
program indikator
mutu penjaminan
mutu dan
pelaksanaan clinical
pathways dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS
Royal Prima terkait
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu serta
pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal
lainnya yang
berhubungan
dengan mutu rumah
sakit
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
Program Indikator
Mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway di Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan dengan
inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway dan
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu
Manajemen resiko di
rumah sakit
4. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway serta
kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
8. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik
dengan standar nasional
serta rumah sakit lain yang
sejenis
9. Melaksanakan komunikasi
secara internal dan
eksternal tentang
pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja
di lingkungan dan pihak
luar melalui surat tertulis,
email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
12. Membuat alat ukur validasi
khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
14. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway rumah
sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan
RS Royal Prima
5. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit
validasi internal khusus
indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi
dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Direktur
Manajemen Risiko
Uraian Tugas
Wewenang
Tanggung Jawab
1. Melakukan
monitoring
perencanaan risk
manajemen
1. Mengelola tim
manajemen risiko
RS
1. Terlaksananya program
manajemen risiko rumah
sakit
2. Melakukan
pengawasan dan
melaksanakan
manajemen risiko di
seluruh unit kerja
rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur –
prosedur pelaksanaan dan
layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di
rumah sakit
2. Melakukan
monitoring
pelaksanaan program
3. Melakukan
pendidikan / edukasi
staf tentang
manajemen risiko
rumah sakit
4. Monitoring
insiden/kecelakaan
karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi
dan revisi program
secara berkala
6. Memberikan laporan
tahunan kepada
pemilik RS tentang
pencapaian program
7. Melakukan
pengorganisasian
3. Memberi masukan
dan rekomendasi
kepada Direktur
rumah sakit dengan
tugas kegiatan
manajemen risiko
3. Terkendalinya kondisi –
kondisi yang berpotensi
membahayakan pasien,
staf, maupun pengunjung
serta mendukung
pelaksanaan manajemen
risiko dirumah sakit
4. Terjaganya komitmen
karyawan terhadap
manajemen risiko di rumah
sakit
dan pengelolaan
secara konsisten dan
terus menerus
Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja
Uraian Tugas
1. Menyusun indikator mutu
unit kerja
2. Menyusun format
pengumpulan indikator
mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
unit kerja
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu unit kerja
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
indikator mutu unit
kerja
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu unit
kerja di lingkungan
RS. Royal Prima
Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
indikator mutu unit
kerja
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang
berhubungan dengan
mutu rumah sakit
4. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah
sakit
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial
Uraian Tugas
Wewenang
1. Menyusun indikator mutu
area klinis dan manajerial
1. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
indikator area klinis
2. Menyusun format
pengumpulan indikator mutu
area klinis dan manajerial
3. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
area klinis dan manajerial
4. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu area klinis dan
manajerial
5. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator mutu area klinis
dan manajerial
6. Menyusun rekomendasi
terhadap hasil pemantauan
indikator mutu area klinis
dan manajerial
dan manajerial
indikator mutu area
klinis dan
manajerial
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan mutu
manajerial di
lingkungan RS.
Royal Prima
Medan
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator area klinis
dan manajerial
3. Bertanggung jawab
terhadap
pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan
dengan mutu rumah
sakit
4. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah
sakit
7. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program PMKP
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada
Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan
Pasien RS sesuai dengan
standar akreditasi
2. Menyusun program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan
tahunan / laporan
pelaksanaan program
Wewenang
1. Mengusulkan konsep
atau perubahan
kebijakan
keselamatan pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan
pemantauan indikator
mutu keselamatan
pasien dan
penjaminan mutu
dari unit kerja terkait
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap
pemantauan
Program
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator
Keselamatan Pasien
di Komite
Peningkatan Mutu
4. Melaksanakan monitoring
dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator
keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil
pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan
menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian
indikator keselamatan
pasien
9. Mendesimenasikan bahan
rekomendasi hasil
pemantauan indikator
keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen
resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi
antar unit bila terjadi KTD
dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA
3. Melakukan
koordinasi dengan
unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal
Prima terkait
pelaksanaan
pemantauan indikator
keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya
yang berhubungan
dengan keselamatan
pasien
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit dari unitunit kerja di
lingkungan RS Royal
Prima
dan Keselamatan
Pasien
3. Bertanggung jawab
untuk melaporkan
hasil pelaksanaan
pemantauan program
Keselamatan Pasien
dan kegiatankegiatan mutu
lainnya kepada
Ketua Komite
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien
4. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan keselamatan
pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan
keselamatan pasien
rumah sakit
dan FMEA
Bidang Penerima Laporan Insiden
Uraian Tugas
Wewenang
1. Mengumpulkan,
mencatat dan
melaporkan data insiden
keselamatan pasien
rumah sakit kepada
Ketua Sub Keselamatan
Pasien RS
2. Membantu melengkapi
data yang diperlukan
bagi Bidang Investigasi
dalam menganalisis
inisden keselamatan
pasien
3. Memantau pelaksanaan
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien disetiap unit
rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
terkait insiden
keselamatan pasien
(KTD, KNC, KPC
dan Sentinel)
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
insiden keselamatan
pasien dari unit –
unit kerja di RS
Royal Prima Medan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
untuk melaporkan hasil
pemantauan insiden
keselamatan pasien dan
kegiatan – kegiatan
keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi
yang berhubungan
dengan laporan data
keselamatan pasien
Bidang Investigasi
Uraian Tugas
1. Melakukan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien
2. Melakukan analisis
untuk mencari akar
masalah dari
insiden keselamatan
pasien
3. Mengusulkan
tindak lanjut dari
Wewenang
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan koordinasi
dengan unit – unit
kerja di lingkungan
RS. Royal Prima
Medan terkait
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien dan hal – hal
Tanggung Jawab
1. Bertanggungjawab
terhadap penyusunan
laporan Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab
hasil analisis
insiden keselamatan
pasien
4. Melaporkan hasil
investigasi dan
analisis kepada
Ketua Komite
PMKP
lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
pelaksanaan
investigasi terhadap
insiden keselamatan
pasien rumah sakit dari
unit – unit kerja di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan
terhadap pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan dengan
Investigasi Insiden
Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan Investigasi
Insiden Keselamatan
Pasien
Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Uraian Tugas
Wewenang
1. Menelaah kejadian
insiden keselamatan
pasien
1. Meminta arahan dari
ketua untuk
melaksanakan tugas
2. Melakukan analisis
untuk mencari akar
masalah dari Insiden
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan dan
data – data yang terkait
dalam pelaksanaan
analisis terhadap insiden
keselamatan pasien dari
unit kerja
3. Mengusulkan tindak
lanjut dari hasil
analisis serta
melakukan evaluasi
pelaksanaannya
4. Melaporkan hasil
analisis kepada
Ketua Komite
PMKP
3. Melakukan koordinasi
dengan unit – unit kerja
di lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait
pelaksanaan analisis
insiden keselamatan
pasien dan hal – hal
lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien
rumah sakit
4. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan dengan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
untuk melaporkan hasil
pelaksanaan analisa
insiden keselamatan
pasien dan kegiatan –
kegiatan keselamatan
pasien lainnya kepada
Ketua Komite PMKP
2. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan
data dan informasi yang
berhubungan dengan
analisa insiden
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
dalam pemberian
informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan analisa
keselamatan pasien
rumah sakit
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RS. Royal
Prima Medan
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Uraian Tugas
1. Menyiapkan materi
pendidikan
berkelanjutan
keselamatan pasien
bagi karyawan RS
Royal Prima
2. Menyiapkan
undangan, absensi,
serta proposal
kegiatan pendidikan
keselamatan pasien
bagi karyawan RS
Royal Prima
Wewenang
1. Meminta arahan
dari ketua untuk
melaksanakan
pendidikan
keselamatan pasien
di RS Royal Prima
2. Melakukan
koordinasi dengan
unit – unit kerja di
lingkungan RS.
Royal Prima Medan
terkait pelaksanaan
Diklat Keselamatan
Pasien
3. Meminta data dan
informasi yang
berhubungan
dengan pelaksanaan
Diklat Keselamatan
Pasien
4. Mengatur jadwal
Diklat KPRS
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya pendidikan
dan edukasi berkelanjutan
untuk mencegah terjadinya
insiden terhadap pasien di
rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap
pengolahan data dan
informasi yang berhubungan
dengan Diklat Keselamatan
Pasien
3. Bertanggungjawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan Diklat keselamatan
pasien rumah sakit
4. Bertanggungjawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan Diklat
keselamatan pasien dan
kegiatan-kegiatan
keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite
PMKP
Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No
Indikator
1
Asesmen pasien
Judul Indikator
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pasien rawat inap
2
Pelayanan Laboratorium
3
4
Pelayanan Radiologi
Prosedur Bedah
5
Penggunaan Antibiotika & Obat
Lainnya
6
Kesalahan Medikasi (Medication
Error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7
Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8
9
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah
rutin dan kimia darah)
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien
pra-operasi elektif dengan anestesi umum
Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
Ketersediaan, isi dan penggunaan
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien
rekam medik
dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
5. Kejadian Phlebitis
2. Indikator Area Manajerial
No
Indikator
Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
1
untuk memenuhi kebutuhan pasien
formularium
Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
2
rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan Kota
oleh peraturan perundang-undangan
Medan
3 Manajemen Risiko
Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien
Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf
Kepuasan staf
Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis
dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan
Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
9
Edukasi Handhygiene
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
No
Indikator
Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
1 Ketepatan identifikasi pasien
rawat inap saat pemberian produk darah
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
perawat dalam 24 jam
Peningkatan keamanan obat yang perlu High alert yang masih ditemukan tanpa label high
3
diwaspadai
alert
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kelengkapan pengisian format check list
4
tepat pasien operasi
keselamatan pasien operasi
Pengurangan Infeksi terkait pelayanan Angka kepatuhan perawat dalam melakukan
5
kesehatan
handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
6 Pengurangan Risiko Jatuh
rawat inap
4. Indikator International Library
No
Indikator
Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the
hospital for patients having an acute myocardial
infaction (AMI)
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI )
diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di
rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer (s) (category/stage II) on the day of
2 Nursing Sensitive Care (NSC)
the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial
dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who
were assessed for rehabilitation services
3 Stroke (STK)
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic
corticosteroids during hospitalitation
4 Children’s Asthma Care (CAC)
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid
selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given
to the patients who smoke cigarettes and who are
hospitalized for pneumonia
5 Pneumonia (PN)
Konseling/nasehat penghentian merokok pada
orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat karena
pneumonia
Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis
No
1
Indikator
Standar
Asesmen awal medis lengkap dalam 24 100%
Capaian Capaian Capaian
Maret
April
Mei
74,2%
78,71% 83,5%
jam pada pasien rawat inap
Waktu tunggu pemeriksaan
2
≤ 140 menit
laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
3
≤ 3 jam
foto
4 Kelengkapan informed consent
100%
Pasien dengan acute myocard
infarction (AMI) diberikan aspirin
5
100%
dalam 24 jam pasien masuk di rumah
sakit (IIL)
Kesalahan penulisan resep di rawat
6
0%
jalan
Kelengkapan pengkajian pre anestesi
7 untuk pasien pra operasi elektif dengan 100%
anestesi umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100%
Kelengkapan pengisian formulir
9 edukasi pasien dan keluarga setelah
100%
selesai pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Infeksi Saluran Kemih
0‰
2. Infeksi Daerah Operasi
≤ 1,5%
Penurunan
3. Infeksi Aliran Darah Primer
pencapaian
perbulan
10
Penurunan
4. Ventilator Associated Pneumonia
pencapaian
(VAP)
perbulan
Penurunan
5. Kejadian Phlebitis
pencapaian
perbulan
97,3%
98,04%
97,06%
72%
74,5%
72,61%
86,2%
98,8%
100%
100%
100%
100%
2,62%
2,31%
4,76%
65%
89%
91%
100%
100%
100%
48%
89%
92%
0‰
0%
0‰
0%
0‰
0,45%
0‰
0‰
0‰
0‰
0‰
0‰
8,5‰
6,09‰
4,23‰