LAMP. II BKPM MAGELANG-Sheet1
LAMPI RAN I I
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 20 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN TARI F RETRI BUSI DAERAH
PROVI NSI JAWA TENGAH
TARI F RETRI BUSI PELAYANAN KESEHATAN
PROVI NSI JAWA TENGAH
BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WI LAYAH MAGELANG
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
I
II
REKAM MEDI K
Kunjungan Lama Rekam Medik
Kunjungan Baru Rekam Medik
per-kunjungan
JASA
SARANA
( Rp.)
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
per-kunjungan
2.000
2.000
1.000
2.000
3.000 Rubah
4.000
per-kunjungan
per-kunjungan
per-kunjungan
4.000
6.000
4.000
6.000
14.000
8.000
10.000 Rubah
20.000 Baru
12.000 Baru
per-kunjungan
per-kunjungan
per-kunjungan
per-kunjungan
25.000
25.000
50.000
75.000
50.000
20.000
Baru
10.000
25.000
50.000
50.000
10.000
per-kunjungan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
2.000
25.000
25.000
25.000
10.000
2.000
25.000
50.000
20.000
15.000
4.000
50.000
75.000
45.000
25.000
Baru
1.000
150.000
175.000
15.000
30.000
4.000
225.000
275.000
20.000
35.000
Baru
1 X perhari
1 X perhari
3.000
75.000
100.000
5.000
5.000
per-hari
10.000
15.000
per- tindakan
per- tindakan
75.000
60.000
30.000
100.000
100.000
70.000
175.000 Baru
160.000 Baru
100.000 Baru
10.000
15.000
150.000
50.000
10.000
30.000
30.000
190.000
190.000
100.000
100.000
150.000
25.000
10.000
10.000
50.000
10.000
15.000
25.000
100.000
75.000
15.000
30.000
30.000
90.000
90.000
50.000
75.000
250.000
50.000
10.000
10.000
25.000
5.000
25.000
40.000
250.000
125.000
25.000
60.000
60.000
280.000
280.000
150.000
175.000
400.000
75.000
20.000
20.000
75.000
15.000
RAWAT JALAN
A.Pagi
1.Dokter umum
2.Klinik Dokter Spesialis
3.Konsul Spesialis
B.SORE
1.Klinik Dokter Umum
2.Klinik Dokter Spesialis
3.Konsul Spesialis
4.Asuhan Keperawatan
III
Baru
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
PELAYANAN RAWAT I NAP
1.Rekam Medik
2.Kamar
3.Ruang I solasi
4.Visite Dokter Umum
5.Visite Dokter Spesialis
V
Asuhan Keperaw atan
VI
Tindakan Medik Operatif
1. Pasang Water Sealed Drainage ( WSD )
2. Lepas Water Sealed Drainage ( WSD )
3. Asuhan Keperawatan
VI I
Baru
PELAYANAN MEDI K RAWAT DARURAT PARU
PELAYANAN RAWAT DARURAT PARU
1. Rekam Medik
2. Pemeriksaan Dokter Umum
3. Konsultasi Dokter Spesialis
4. Observasi > 6 jam
5. Asuhan Keperawatan
IV
Baru
per kunjungan
perhari
Baru
Baru
Baru
Baru
25.000 Rubah
Tindakan Medik Non Operatif
1. Peak flow meter ( PFR )
2. Spirometri
3. Bronkodilator test
4. Provokasi bronkus
5. Skin test
6. Mantoux test
7. EKG
8. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Umum
9. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Spesialis
10. Pro Punksi (Dokter Umum)
11. Pro Punksi (Dokter Spesialis)
12. Bronkkoskopi
13. Treadmill Diagnostik
14. Smoker test
15. Tes otot paru / PRM
16. TB Aglutinasi
17. I njeksi I m / I V
perperperperperperperperperperperperperperperperper-
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
Page 1
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
18.Punktie Pleura
19. Khemoterapi I M
20. Nebuliser
21. Pasang infus
22. Resusitasi
23. Suktion/ I sap Lendir
24. Terapi O2 Tiap 6 Jam (rawat jalan)
25. Heating Ringan
26. Heating Sedang
27. Heating Berat
28. Keperawatan Holistik
29. Wound Care
30. NGT/ Kumbah Lambubg
31. Pasang Kateter
32. Lavement
33. Perawatan WSD
34. I ntubasi Tracea
35. Ganti Balut
36. Pasang/ lepas Bidai
37. Circumsisi
13. Debridement Luka
14. Perawatan Luka Ringan
15. Lepas Jahitan
16. Pasang Kateter
17. Pasang NGT
18. Debridement Luka Sedang
19. Perawatan Luka Sedang-luas
VI I I
perperperperperperperperperper-
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
175.000
50.000
15.000
12.000
60.000
45.000
9.000
10.000
15.000
20.000
20.000
20.000
60.000
60.000
60.000
25.000
50.000
40.000
125.000
75.000
10.000
10.000
5.000
20.000
17.500
17.500
25.000
100.000
75.000
10.000
8.000
35.000
30.000
6.000
10.000
20.000
30.000
10.000
10.000
30.000
30.000
30.000
15.000
75.000
20.000
50.000
50.000
5.000
5.000
5.000
10.000
7.500
7.500
10.000
275.000
125.000
25.000
20.000
95.000
75.000
15.000
20.000
35.000
50.000
30.000
30.000
90.000
90.000
90.000
40.000
125.000
60.000
175.000
125.000
15.000
15.000
10.000
30.000
25.000
25.000
35.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
11.000
21.000
40.000
14.000
30.000
21.000
21.000
21.000
18.500
18.500
12.000
11.000
5.000
15.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
10.000
10.000
5.000
22.000
26.000
55.000
19.000
35.000
26.000
26.000
26.000
28.500
28.500
17.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
15.000
15.000
15.000
14.000
14.000
14.000
14.000
20.000
14.000
14.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
21.000
21.000
21.000
20.000
20.000
20.000
20.000
26.000
20.000
20.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
5.000
15.000
15.000
5.000
6.000
6.000
6.000
6.000
11.000
21.000
21.000
11.000
Baru
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
15.000
25.000
65.000
5.000
10.000
17.000
perperperperperperper-
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
JASA
SARANA
( Rp.)
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
LABOLATORI UM
A .Hematologi
1. Darah rutin
2. Haemoglobin / Hb manual
3. Darah lengkap analyser
4. LED/ BBS
5. Hitung jenis lekosit ( Diff Count )
6. Jumlah Lekosit
7. Jumlah Trombosit
8. Jumlah Eritrosit
9. Waktu Perdarahan
10. Waktu Pembekuan
11. Golongan darah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
B.KI MI A DARAH
B.1.Foto Meter
1. Bilirubin total
2. Bilirubin Direct/ I ndirect
3. SGOT
4. SGPT
5. Albumin
6. Globulin
7. Protein total
8. Alkali pospatase
9. Uric acid
10. Ureum ( BUN )
11. Kreatinin
12. Gula darah Puasa
13. Gula darah 2 jam PP
14. Gula darah sewaktu
15. Kolesterol Total
16. HDL Kolesterol
17. LDL Kolesterol
18. Trigliserid
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
B.2.Reagen Stick
1.Glukosa
2.Kolesterol
3.Trigliserid
4.Asam Urat
Baru
Baru
Baru
C.Pemeriksaan I mono Serologi
1. Test Kehamilan
2. Hbs Ag
3. Anti Hbs Ag
Page 2
20.000 Rubah
35.000 Rubah
82.000 Rubah
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
4. Anti HI V
5. I g E
6.TB Aglutinasi
7. I g G Spesifik TB
8.Test Widal
JASA
SARANA
( Rp.)
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
30.000
64.000
47.000
64.000
25.000
20.000
22.000
27.000
22.000
15.000
50.000
86.000
74.000
86.000
40.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
12.000
20.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
6.000
10.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
18.000
30.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
20.000
25.000
10.000
5.000
5.000
5.000
25.000 Rubah
30.000 Baru
15.000 Rubah
per-pemeriksaan
9.000
6.000
15.000
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
25.000
50.000
20.000
50.000
25.000
30.000
15.000
25.000
50.000
80.000
35.000
75.000
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
298.000
190.000
150.000
90.000
448.000 Rubah
280.000 Rubah
per-pemeriksaan
6.000
5.000
11.000 Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
45.000
60.000
40.000
60.000
45.000
60.000
80.000
45.000
60.000
45.000
45.000
20.000
40.000
20.000
40.000
20.000
40.000
50.000
20.000
40.000
35.000
35.000
65.000
100.000
60.000
100.000
65.000
100.000
130.000
65.000
100.000
80.000
80.000
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
20.000
25.000
15.000
25.000
35.000
50.000
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
10.000
10.000
10.000
10.000
20.000
10.000
15.000
15.000
15.000
15.000
30.000
5.000
25.000
25.000
25.000
25.000
50.000
15.000
per-tindakan
per-tindakan
10.000
10.000
15.000
15.000
25.000 Rubah
25.000 Rubah
1. Konsultasi dan/ atau pembuatan Visum et
Repertum
per-pemeriksaan
25.000
75.000
100.000 Baru
2. Konsultasi dan/ atau pembuatan surat keterangan
medik
per-pemeriksaan
5.000
20.000
25.000 Baru
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
D.Pemeriksaan Urine Analisa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Urine rutin ( BJ, PH, Prot, Eri )
UrineLengkap (Rutin, Sedimen, Red, Bill )
Urine sedimen
Urine Reduksi ( Sederhana )
Bilirubin urine
Urobillin urine
Keton urine
Protein urine
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
E.Labolatorium Mikrobiologi
1. Mikroskopis
1.1. BTA Mikroskopis (S-P-S) prototor
1.2. BTA Mikroskopis (S-P-S) manual
1.2. Mikroskopis jamur/ sputum
2. Kultur Sputum
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Kultur BTA rapid
Resistensi OAT
Kultur Jamur
Kultur & sensitifitas test mikroorganisme
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Patologi Anatomi
1. Sitologi
2. Aspirasi jarum halus
Lain - lain
Test Rivalta
IX
Radiologi
Rontgen
1. Foto thoraks 1 posisi
Foto thoraks 2 posisi
2. Foto kepala 1 posisi
Foto kepala 2 posisi
3. Foto abdomen 1 posisi
Foto abdomen 2 posisi
Foto abdomen 3 posisi
4. Foto ektremitas 1 posisi
Foto ektremitas 2 posisi
5. Foto Thoraks lateral
6. Top Lodortik
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
USG
1. USG Tanpa print out
2..USG dengan print out
X
Rehabilitasi Medik
1. Latihan Pernafasan (Exercise Breathing)
2. Postural Drainase
3. Latihan sepeda stationer
4. Latihan dengan treadmill
5.Perawatan rehabilitasi di rumah
6.Chair Fisioterapi
RADI OTERAPI
1.Short Wave Diathermy ( SWD )
2.I nfra Red
XI
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
Pelayanan Konsultasi Khusus Medikolegal
Page 3
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
3.Konsultasi VCT
4.Konsultasi Berhenti Merokok
XI I
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
5.000
5.000
10.000
10.000
15.000 Rubah
15.000 Rubah
per-pemeriksaan
5.000
10.000
15.000 Rubah
per-kali pakai
per-kali pakai
40.000
40.000
20.000
30.000
60.000 Rubah
70.000 Rubah
Per KM
per-KM
40.000
6.000
30.000
1.500
70.000 Rubah
7.500 Rubah
Konsultasi Gizi
Konsultasi gizi
XI I I
JASA
SARANA
( Rp.)
Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah
Pelayanan Ambulance
DALAM KOTA
1 Siang Hari (07.00-14.00)
2 Malam Hari (14.00-07.00)
LUAR KOTA
1 10 KM PERTAMA
2 Tambahan KM selebihnya untuk siang hari
XI V JKN ( Jaminan Kesehatan Nasional)
XV
XVI
Konsultasi sanitasi
Paket
sesuai peraturan yang berlaku
Per-pemeriksaan
5.000
10.000
per-pasien
10.000
5.000
15.000
Farmasi
Pelayanan Kefarmasian
15.000 Rubah
GUBERNUR JAWA TENGAH,
ttd
GANJAR PRANOWO
Page 4
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 20 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN TARI F RETRI BUSI DAERAH
PROVI NSI JAWA TENGAH
TARI F RETRI BUSI PELAYANAN KESEHATAN
PROVI NSI JAWA TENGAH
BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WI LAYAH MAGELANG
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
I
II
REKAM MEDI K
Kunjungan Lama Rekam Medik
Kunjungan Baru Rekam Medik
per-kunjungan
JASA
SARANA
( Rp.)
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
per-kunjungan
2.000
2.000
1.000
2.000
3.000 Rubah
4.000
per-kunjungan
per-kunjungan
per-kunjungan
4.000
6.000
4.000
6.000
14.000
8.000
10.000 Rubah
20.000 Baru
12.000 Baru
per-kunjungan
per-kunjungan
per-kunjungan
per-kunjungan
25.000
25.000
50.000
75.000
50.000
20.000
Baru
10.000
25.000
50.000
50.000
10.000
per-kunjungan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
2.000
25.000
25.000
25.000
10.000
2.000
25.000
50.000
20.000
15.000
4.000
50.000
75.000
45.000
25.000
Baru
1.000
150.000
175.000
15.000
30.000
4.000
225.000
275.000
20.000
35.000
Baru
1 X perhari
1 X perhari
3.000
75.000
100.000
5.000
5.000
per-hari
10.000
15.000
per- tindakan
per- tindakan
75.000
60.000
30.000
100.000
100.000
70.000
175.000 Baru
160.000 Baru
100.000 Baru
10.000
15.000
150.000
50.000
10.000
30.000
30.000
190.000
190.000
100.000
100.000
150.000
25.000
10.000
10.000
50.000
10.000
15.000
25.000
100.000
75.000
15.000
30.000
30.000
90.000
90.000
50.000
75.000
250.000
50.000
10.000
10.000
25.000
5.000
25.000
40.000
250.000
125.000
25.000
60.000
60.000
280.000
280.000
150.000
175.000
400.000
75.000
20.000
20.000
75.000
15.000
RAWAT JALAN
A.Pagi
1.Dokter umum
2.Klinik Dokter Spesialis
3.Konsul Spesialis
B.SORE
1.Klinik Dokter Umum
2.Klinik Dokter Spesialis
3.Konsul Spesialis
4.Asuhan Keperawatan
III
Baru
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
PELAYANAN RAWAT I NAP
1.Rekam Medik
2.Kamar
3.Ruang I solasi
4.Visite Dokter Umum
5.Visite Dokter Spesialis
V
Asuhan Keperaw atan
VI
Tindakan Medik Operatif
1. Pasang Water Sealed Drainage ( WSD )
2. Lepas Water Sealed Drainage ( WSD )
3. Asuhan Keperawatan
VI I
Baru
PELAYANAN MEDI K RAWAT DARURAT PARU
PELAYANAN RAWAT DARURAT PARU
1. Rekam Medik
2. Pemeriksaan Dokter Umum
3. Konsultasi Dokter Spesialis
4. Observasi > 6 jam
5. Asuhan Keperawatan
IV
Baru
per kunjungan
perhari
Baru
Baru
Baru
Baru
25.000 Rubah
Tindakan Medik Non Operatif
1. Peak flow meter ( PFR )
2. Spirometri
3. Bronkodilator test
4. Provokasi bronkus
5. Skin test
6. Mantoux test
7. EKG
8. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Umum
9. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Spesialis
10. Pro Punksi (Dokter Umum)
11. Pro Punksi (Dokter Spesialis)
12. Bronkkoskopi
13. Treadmill Diagnostik
14. Smoker test
15. Tes otot paru / PRM
16. TB Aglutinasi
17. I njeksi I m / I V
perperperperperperperperperperperperperperperperper-
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
Page 1
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
18.Punktie Pleura
19. Khemoterapi I M
20. Nebuliser
21. Pasang infus
22. Resusitasi
23. Suktion/ I sap Lendir
24. Terapi O2 Tiap 6 Jam (rawat jalan)
25. Heating Ringan
26. Heating Sedang
27. Heating Berat
28. Keperawatan Holistik
29. Wound Care
30. NGT/ Kumbah Lambubg
31. Pasang Kateter
32. Lavement
33. Perawatan WSD
34. I ntubasi Tracea
35. Ganti Balut
36. Pasang/ lepas Bidai
37. Circumsisi
13. Debridement Luka
14. Perawatan Luka Ringan
15. Lepas Jahitan
16. Pasang Kateter
17. Pasang NGT
18. Debridement Luka Sedang
19. Perawatan Luka Sedang-luas
VI I I
perperperperperperperperperper-
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
175.000
50.000
15.000
12.000
60.000
45.000
9.000
10.000
15.000
20.000
20.000
20.000
60.000
60.000
60.000
25.000
50.000
40.000
125.000
75.000
10.000
10.000
5.000
20.000
17.500
17.500
25.000
100.000
75.000
10.000
8.000
35.000
30.000
6.000
10.000
20.000
30.000
10.000
10.000
30.000
30.000
30.000
15.000
75.000
20.000
50.000
50.000
5.000
5.000
5.000
10.000
7.500
7.500
10.000
275.000
125.000
25.000
20.000
95.000
75.000
15.000
20.000
35.000
50.000
30.000
30.000
90.000
90.000
90.000
40.000
125.000
60.000
175.000
125.000
15.000
15.000
10.000
30.000
25.000
25.000
35.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
11.000
21.000
40.000
14.000
30.000
21.000
21.000
21.000
18.500
18.500
12.000
11.000
5.000
15.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
10.000
10.000
5.000
22.000
26.000
55.000
19.000
35.000
26.000
26.000
26.000
28.500
28.500
17.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
15.000
15.000
15.000
14.000
14.000
14.000
14.000
20.000
14.000
14.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
21.000
21.000
21.000
20.000
20.000
20.000
20.000
26.000
20.000
20.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
5.000
15.000
15.000
5.000
6.000
6.000
6.000
6.000
11.000
21.000
21.000
11.000
Baru
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
15.000
25.000
65.000
5.000
10.000
17.000
perperperperperperper-
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
JASA
SARANA
( Rp.)
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
Hapus
LABOLATORI UM
A .Hematologi
1. Darah rutin
2. Haemoglobin / Hb manual
3. Darah lengkap analyser
4. LED/ BBS
5. Hitung jenis lekosit ( Diff Count )
6. Jumlah Lekosit
7. Jumlah Trombosit
8. Jumlah Eritrosit
9. Waktu Perdarahan
10. Waktu Pembekuan
11. Golongan darah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
B.KI MI A DARAH
B.1.Foto Meter
1. Bilirubin total
2. Bilirubin Direct/ I ndirect
3. SGOT
4. SGPT
5. Albumin
6. Globulin
7. Protein total
8. Alkali pospatase
9. Uric acid
10. Ureum ( BUN )
11. Kreatinin
12. Gula darah Puasa
13. Gula darah 2 jam PP
14. Gula darah sewaktu
15. Kolesterol Total
16. HDL Kolesterol
17. LDL Kolesterol
18. Trigliserid
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
B.2.Reagen Stick
1.Glukosa
2.Kolesterol
3.Trigliserid
4.Asam Urat
Baru
Baru
Baru
C.Pemeriksaan I mono Serologi
1. Test Kehamilan
2. Hbs Ag
3. Anti Hbs Ag
Page 2
20.000 Rubah
35.000 Rubah
82.000 Rubah
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
4. Anti HI V
5. I g E
6.TB Aglutinasi
7. I g G Spesifik TB
8.Test Widal
JASA
SARANA
( Rp.)
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
30.000
64.000
47.000
64.000
25.000
20.000
22.000
27.000
22.000
15.000
50.000
86.000
74.000
86.000
40.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
12.000
20.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
11.000
6.000
10.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
18.000
30.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
17.000
Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
20.000
25.000
10.000
5.000
5.000
5.000
25.000 Rubah
30.000 Baru
15.000 Rubah
per-pemeriksaan
9.000
6.000
15.000
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
25.000
50.000
20.000
50.000
25.000
30.000
15.000
25.000
50.000
80.000
35.000
75.000
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
298.000
190.000
150.000
90.000
448.000 Rubah
280.000 Rubah
per-pemeriksaan
6.000
5.000
11.000 Rubah
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
45.000
60.000
40.000
60.000
45.000
60.000
80.000
45.000
60.000
45.000
45.000
20.000
40.000
20.000
40.000
20.000
40.000
50.000
20.000
40.000
35.000
35.000
65.000
100.000
60.000
100.000
65.000
100.000
130.000
65.000
100.000
80.000
80.000
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
20.000
25.000
15.000
25.000
35.000
50.000
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
10.000
10.000
10.000
10.000
20.000
10.000
15.000
15.000
15.000
15.000
30.000
5.000
25.000
25.000
25.000
25.000
50.000
15.000
per-tindakan
per-tindakan
10.000
10.000
15.000
15.000
25.000 Rubah
25.000 Rubah
1. Konsultasi dan/ atau pembuatan Visum et
Repertum
per-pemeriksaan
25.000
75.000
100.000 Baru
2. Konsultasi dan/ atau pembuatan surat keterangan
medik
per-pemeriksaan
5.000
20.000
25.000 Baru
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
D.Pemeriksaan Urine Analisa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Urine rutin ( BJ, PH, Prot, Eri )
UrineLengkap (Rutin, Sedimen, Red, Bill )
Urine sedimen
Urine Reduksi ( Sederhana )
Bilirubin urine
Urobillin urine
Keton urine
Protein urine
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
E.Labolatorium Mikrobiologi
1. Mikroskopis
1.1. BTA Mikroskopis (S-P-S) prototor
1.2. BTA Mikroskopis (S-P-S) manual
1.2. Mikroskopis jamur/ sputum
2. Kultur Sputum
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Kultur BTA rapid
Resistensi OAT
Kultur Jamur
Kultur & sensitifitas test mikroorganisme
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Patologi Anatomi
1. Sitologi
2. Aspirasi jarum halus
Lain - lain
Test Rivalta
IX
Radiologi
Rontgen
1. Foto thoraks 1 posisi
Foto thoraks 2 posisi
2. Foto kepala 1 posisi
Foto kepala 2 posisi
3. Foto abdomen 1 posisi
Foto abdomen 2 posisi
Foto abdomen 3 posisi
4. Foto ektremitas 1 posisi
Foto ektremitas 2 posisi
5. Foto Thoraks lateral
6. Top Lodortik
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
USG
1. USG Tanpa print out
2..USG dengan print out
X
Rehabilitasi Medik
1. Latihan Pernafasan (Exercise Breathing)
2. Postural Drainase
3. Latihan sepeda stationer
4. Latihan dengan treadmill
5.Perawatan rehabilitasi di rumah
6.Chair Fisioterapi
RADI OTERAPI
1.Short Wave Diathermy ( SWD )
2.I nfra Red
XI
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Rubah
Baru
Pelayanan Konsultasi Khusus Medikolegal
Page 3
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls
TARI F
NO
JENI S PELAYANAN
SATUAN
3.Konsultasi VCT
4.Konsultasi Berhenti Merokok
XI I
JASA
PELAYANAN
( Rp.)
KETERANGAN
JUMLAH
per-pemeriksaan
per-pemeriksaan
5.000
5.000
10.000
10.000
15.000 Rubah
15.000 Rubah
per-pemeriksaan
5.000
10.000
15.000 Rubah
per-kali pakai
per-kali pakai
40.000
40.000
20.000
30.000
60.000 Rubah
70.000 Rubah
Per KM
per-KM
40.000
6.000
30.000
1.500
70.000 Rubah
7.500 Rubah
Konsultasi Gizi
Konsultasi gizi
XI I I
JASA
SARANA
( Rp.)
Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah
Pelayanan Ambulance
DALAM KOTA
1 Siang Hari (07.00-14.00)
2 Malam Hari (14.00-07.00)
LUAR KOTA
1 10 KM PERTAMA
2 Tambahan KM selebihnya untuk siang hari
XI V JKN ( Jaminan Kesehatan Nasional)
XV
XVI
Konsultasi sanitasi
Paket
sesuai peraturan yang berlaku
Per-pemeriksaan
5.000
10.000
per-pasien
10.000
5.000
15.000
Farmasi
Pelayanan Kefarmasian
15.000 Rubah
GUBERNUR JAWA TENGAH,
ttd
GANJAR PRANOWO
Page 4
LAMP. II BKPM MAGELANG.xls