LAMP. II BKPM MAGELANG-Usulan Tarif Perda
:
LAMPIRAN
:
PERATURAN DAERAH PROVINSI
JAWA TENGAH
:
NOMOR
:
TANGGAL
:
:
:
:
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WILAYAH MAGELANG
NO.
I
II
III
1V
JENIS PELAYANAN
REKAM MEDIK
Kunjungan Lama Rekam Medik
Kunjungan Baru Rekam Medik
Rawat Jalan
Poliklinik Umum
1 Dokter umum
2 Dokter spesialis
1.Tanpa rujukan
2. Dengan rujukan dari luar
PELAYANAN MEDIK RAWAT DARURAT PARU
PELAYANAN RAWAT DARURAT PARU
1. Dokter Umum
2. Dokter Spesialis
PELAYANAN RAWAT INAP
1.Akomodasi Rawat Inap
2.Visite Dokter Umum
3.Visite Dokter Spesialis
4.Tindakan Medik Ringan
5.Tindakan Medik Sedang
6. Pemakaian O 2
7. Asuhan Keperawatan
SATUAN
per-kunjungan
TARIF PERDA NO. 1 TAHUN 2011
JASA
JASA
JUMLAH
SARANA
PELAYANAN
USULAN PERUBAHAN TARIF
JASA
JASA
JUMLAH
SARANA
PELAYANAN
JASA
SARANA
HASIL DISKUSI
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
per-kunjungan
1.000
1.000
1.000
2.000
2.000
3.000
1.000
2.000
1.000
2.000
2.000
4.000
-
per-kunjungan
3.000
4.000
7.000
3.000
4.000
7.000
-
per-kunjungan
per-kunjungan
4.000
3.000
9.000
8.000
13.000
11.000
4.000
3.000
9.000
8.000
13.000
11.000
-
per-pemrksaan
per-pemrksaan
4.500
4.000
8.500
16.000
13.000
20.000
4.500
4.000
8.500
16.000
13.000
20.000
perhari/kamar
perhari
perhari
Per-tindakan
Pertindakan
50.000
5.000
5.000
50.000
15.000
30.000
100.000
20.000
35.000
5.000
5.000
10.000
50.000
5.000
5.000
6.000
20.000
12.000
5.000
50.000
15.000
30.000
10.000
10.000
3.000
5.000
100.000
20.000
35.000
16.000
30.000
15.000
10.000
-
V
Tindakan Medik Operatif
1. Pasang Water Sealed Drainage ( WSD )
2. Lepas Water Sealed Drainage ( WSD )
per- tindakan
per- tindakan
50.000
50.000
50.000
50.000
100.000
100.000
50.000
50.000
50.000
50.000
100.000
100.000
-
VI
Tindakan Medik Non Operatif
1. Peak flow meter ( PFR )
2. Spirometri
3. Bronkodilator test
4. Provokasi bronkus
5. Skin test
6. Mantoux test
7. EKG
8. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Umum
9. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Spesialis
10. Pro Punksi (Dokter Umum)
11. Pro Punksi (Dokter Spesialis)
12. Bronkkoskopi
13. Treadmill Diagnostik
14. Smoker test
15. Tes otot paru / PRM
16. TB Aglutinasi
17. Injeksi Im / IV
18.Punktie Pleura
19. Khemoterapi IM
20. Nebuliser
21. .infus
22. Resusitasi
23. Suktion/ Isap Lendir
24. Terapi O2 Tiap 6 Jam
25. Heating Ringan
26. Heating Sedang
27. Heating Berat
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
1.000
11.500
18.000
21.000
1.000
11.000
10.000
25.000
3.000
13.500
27.000
29.000
1.000
9.000
10.000
25.000
20.000
250.000
3.000
3.000
25.000
1.000
50.000
20.000
4.000
3.000
15.000
6.000
3.000
5.000
5.000
5.000
4.000
25.000
45.000
50.000
2.000
20.000
20.000
50.000
35.000
35.000
400.000
6.000
6.000
50.000
2.000
100.000
40.000
8.000
6.000
25.000
10.000
6.000
10.000
15.000
20.000
1.000
11.500
18.000
21.000
1.000
20.000
15.000
25.000
25.000
15.000
15.000
15.000
150.000
3.000
3.000
25.000
5.000
50.000
20.000
7.500
10.000
10.000
4.000
12.000
5.000
10.000
15.000
3.000
13.500
27.000
29.000
1.000
10.000
10.000
25.000
35.000
20.000
25.000
20.000
250.000
3.000
3.000
25.000
2.500
50.000
20.000
5.000
7.500
15.000
6.000
3.000
5.000
5.000
5.000
4.000
25.000
45.000
50.000
2.000
30.000
25.000
50.000
60.000
35.000
40.000
35.000
400.000
6.000
6.000
50.000
7.500
100.000
40.000
12.500
17.500
25.000
10.000
15.000
10.000
15.000
20.000
-
15.000
20.000
15.000
150.000
3.000
3.000
25.000
1.000
50.000
20.000
4.000
3.000
10.000
4.000
3.000
5.000
10.000
15.000
5.500
2.500
11.500
3.500
2.500
2.500
5.500
2.500
6.000
3.500
2.500
2.500
11.000
5.000
17.500
7.000
5.000
5.000
5.500
2.500
11.500
3.500
2.500
2.500
5.500
2.500
6.000
3.500
2.500
2.500
11.000
5.000
17.500
7.000
5.000
5.000
-
VII LABOLATORIUM
A .Hematologi
1. Darah rutin
2. Haemoglobin / Hb manual
3. Darah lengkap analyser
4. LED/BBS
5. Hitung jenis lekosit ( Diff Count )
6. Jumlah Lekosit
B.KIMIA DARAH
1. Jumlah Trombosit
2. Jumlah Eritrosit
3. Waktu Perdarahan
4. Waktu Pembekuan
5. Golongan darah
6. Bilirubin total
7. Bilirubin Direct/ Indirect
8. SGOT
9. SGPT
10. Albumin
11. Globulin
12. Protein total
13. Alkali pospatase
14. Uric acid
15. Ureum ( BUN )
16. Kreatinin
17. Gula darah Puasa
18. Gula darah 2 jam PP
19. Gula darah sewaktu
20. Kolesterol Total
21. HDL Kolesterol
22. LDL Kolesterol
23. Trigliserid
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
5.000
5.000
5.000
5.000
7.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
11.000
11.000
11.000
11.000
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
5.000
5.000
5.000
5.000
7.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
11.000
11.000
11.000
11.000
-
C.Pemeriksaan Imono Serologi
1. Test Kehamilan
2. Hbs Ag
3. Anti Hbs Ag
4. Anti HIV
5. Ig E
6.TB Aglutinasi
7. Ig G Spesifik TB
8.Test Widal
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
5.500
15.000
23.000
15.500
44.000
27.000
44.000
20.000
5.500
7.000
11.000
7.000
22.000
27.000
22.000
10.000
11.000
22.000
34.000
22.500
66.000
54.000
66.000
30.000
5.500
20.000
23.000
15.500
44.000
27.000
44.000
20.000
5.500
10.000
11.000
7.000
22.000
27.000
22.000
10.000
11.000
30.000
34.000
22.500
66.000
54.000
66.000
30.000
-
D.Pemeriksaan Urine Analisa
1. Urine rutin ( BJ, PH, Prot, Eri )
2. UrineLengkap (Rutin, Sedimen, Red, Bill )
3. Urine sedimen
4. Urine Reduksi ( Sederhana )
5. Bilirubin urine
6. Urobillin urine
7. Keton urine
8. Protein urine
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
7.000
11.000
5.000
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
7.000
11.000
5.000
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
-
-
E.Labolatorium Mikrobiologi
1. Mikroskopis
1.1. Mycobacterium tuberculosis
1.2. Mikroskopis jamur
2. Kultur Sputum
2.1. Kultur BTA rapid
2.2. Resistensi OAT
2.3. Kultur Jamur
2.4. Kultur & sensitifitas test mikroorganisme
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
1.000
1.000
9.000
25.000
15.000
20.000
25.000
1.000
1.000
6.000
25.000
15.000
15.000
25.000
2.000
2.000
15.000
50.000
30.000
35.000
50.000
1.000
1.000
9.000
25.000
15.000
20.000
25.000
2.500
1.000
6.000
25.000
15.000
15.000
25.000
3.500
2.000
15.000
50.000
30.000
35.000
50.000
-
Patologi Anatomi
1. Sitologi
2. Aspirasi jarum halus
per-pemrksaan
per-pemrksaan
15.000
15.000
15.000
15.000
30.000
30.000
15.000
15.000
15.000
15.000
Lain - lain
Test Rivalta
per-pemrksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
30.000
30.000
5.000
-
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
23.500
38.000
23.000
38.000
48.000
20.000
35.000
45.000
20.000
35.000
45.000
16.500
27.000
17.000
27.000
37.000
15.000
25.000
35.000
15.000
25.000
35.000
40.000
65.000
40.000
65.000
85.000
35.000
60.000
80.000
35.000
60.000
80.000
23.500
38.000
23.000
38.000
48.000
20.000
35.000
45.000
20.000
35.000
45.000
16.500
27.000
17.000
27.000
37.000
15.000
25.000
35.000
15.000
25.000
35.000
40.000
65.000
40.000
65.000
85.000
35.000
60.000
80.000
35.000
60.000
80.000
-
per-pemrksaan
per-pemrksaan
20.000
25.000
15.000
25.000
35.000
50.000
20.000
25.000
15.000
25.000
35.000
50.000
-
Rehabilitasi Medik
1. Latihan Pernafasan (Exercise Breathing)
2. Postural Drainase
3. Latihan sepeda stationer
4. Latihan dengan treadmill
5.Perawatan rehabilitasi di rumah
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
2.000
2.000
5.000
5.000
20.000
3.000
3.000
5.000
5.000
30.000
5.000
5.000
10.000
10.000
50.000
2.000
2.000
5.000
5.000
20.000
3.000
3.000
5.000
5.000
30.000
5.000
5.000
10.000
10.000
50.000
-
RADIOTERAPI
1. Short Wave Diathermy ( SWD )
per-tindakan
5.000
5.000
10.000
5.000
5.000
10.000
-
VIII Radiologi
Rontgen
1. Foto thoraks 1 posisi
Foto thoraks 2 posisi
2. Foto kepala 1 posisi
Foto kepala 2 posisi
Foto kepala 3 posisi
3. Foto abdomen 1 posisi
Foto abdomen 2 posisi
Foto abdomen 3 posisi
4. Foto ektremitas 1 posisi
Foto ektremitas 2 posisi
Foto ektremitas 3 posisi
USG
1. USG Tanpa print out
2..USG dengan print out
IX
2.Infra Red
3.Akupuntur
per-tindakan
per-tindakan
2.000
3.000
3.000
7.000
5.000
10.000
2.000
3.000
3.000
7.000
5.000
10.000
-
X
XI
Pelayanan Konsultasi Khusus Medikolegal
1.Kosultasi Interen
2.Konsultasi/tes kesehatan paru dokter umum
3.Konsultasi/ tes kesehatan paru dokter spesialis
4.Konsultasi VCT
5.Konsultasi Berhenti Merokok
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
3.000
4.000
2.000
3.000
6.000
3.000
8.000
3.000
7.000
6.000
6.000
12.000
5.000
10.000
3.000
4.000
2.000
3.000
6.000
3.000
8.000
3.000
7.000
6.000
6.000
12.000
5.000
10.000
-
Konsultasi Gizi
Konsultasi gizi
per-pemrksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
5.000
-
per-kali pakai
per-kali pakai
13.000
15.000
12.000
25.000
25.000
40.000
13.000
15.000
12.000
25.000
25.000
40.000
-
Per KM
per-KM
Per-Km
15.000
4.000
2.000
20.000
10.000
2.000
35.000
5.000
4.000
15.000
3.000
3.000
20.000
3.000
5.000
35.000
6.000
8.000
-
XII Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah
Pelayanan ambulance
Dalam Kota
1 Siang Hari
2 Malam Hari
LUAR KOTA
1 15 KM PERTAMA
3 Tambahan KM untuk siang hari
4 Tambahan km untuk malam hari
XIII PHB/ Askes
XIV PKPS/ Pasien Miskin
XV Konsultasi sanitasi
XVI Farmasi
Pelayanan Kefarmasian
Paket
Paket
Sesuai Peraturan yang berlaku
Sesuai Peraturan yang berlaku
sesuai peraturan yang berlaku
sesuai peraturan yang berlaku
Per-pemeriksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
5.000
per-pasien
2.000
4.000
6.000
2.000
4.000
6.000
Kepala Balai Kesehatan Paru Masyarakat
Wilayah Magelang
dr.A>A,Sg.Sri Rika Puniawati
Pembina
NIP. 19640628 198903 1002
-
LAMPIRAN
:
PERATURAN DAERAH PROVINSI
JAWA TENGAH
:
NOMOR
:
TANGGAL
:
:
:
:
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PROVINSI JAWA TENGAH
BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WILAYAH MAGELANG
NO.
I
II
III
1V
JENIS PELAYANAN
REKAM MEDIK
Kunjungan Lama Rekam Medik
Kunjungan Baru Rekam Medik
Rawat Jalan
Poliklinik Umum
1 Dokter umum
2 Dokter spesialis
1.Tanpa rujukan
2. Dengan rujukan dari luar
PELAYANAN MEDIK RAWAT DARURAT PARU
PELAYANAN RAWAT DARURAT PARU
1. Dokter Umum
2. Dokter Spesialis
PELAYANAN RAWAT INAP
1.Akomodasi Rawat Inap
2.Visite Dokter Umum
3.Visite Dokter Spesialis
4.Tindakan Medik Ringan
5.Tindakan Medik Sedang
6. Pemakaian O 2
7. Asuhan Keperawatan
SATUAN
per-kunjungan
TARIF PERDA NO. 1 TAHUN 2011
JASA
JASA
JUMLAH
SARANA
PELAYANAN
USULAN PERUBAHAN TARIF
JASA
JASA
JUMLAH
SARANA
PELAYANAN
JASA
SARANA
HASIL DISKUSI
JASA
PELAYANAN
JUMLAH
per-kunjungan
1.000
1.000
1.000
2.000
2.000
3.000
1.000
2.000
1.000
2.000
2.000
4.000
-
per-kunjungan
3.000
4.000
7.000
3.000
4.000
7.000
-
per-kunjungan
per-kunjungan
4.000
3.000
9.000
8.000
13.000
11.000
4.000
3.000
9.000
8.000
13.000
11.000
-
per-pemrksaan
per-pemrksaan
4.500
4.000
8.500
16.000
13.000
20.000
4.500
4.000
8.500
16.000
13.000
20.000
perhari/kamar
perhari
perhari
Per-tindakan
Pertindakan
50.000
5.000
5.000
50.000
15.000
30.000
100.000
20.000
35.000
5.000
5.000
10.000
50.000
5.000
5.000
6.000
20.000
12.000
5.000
50.000
15.000
30.000
10.000
10.000
3.000
5.000
100.000
20.000
35.000
16.000
30.000
15.000
10.000
-
V
Tindakan Medik Operatif
1. Pasang Water Sealed Drainage ( WSD )
2. Lepas Water Sealed Drainage ( WSD )
per- tindakan
per- tindakan
50.000
50.000
50.000
50.000
100.000
100.000
50.000
50.000
50.000
50.000
100.000
100.000
-
VI
Tindakan Medik Non Operatif
1. Peak flow meter ( PFR )
2. Spirometri
3. Bronkodilator test
4. Provokasi bronkus
5. Skin test
6. Mantoux test
7. EKG
8. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Umum
9. Biopsi jarum halus ( BJH ) Dokter Spesialis
10. Pro Punksi (Dokter Umum)
11. Pro Punksi (Dokter Spesialis)
12. Bronkkoskopi
13. Treadmill Diagnostik
14. Smoker test
15. Tes otot paru / PRM
16. TB Aglutinasi
17. Injeksi Im / IV
18.Punktie Pleura
19. Khemoterapi IM
20. Nebuliser
21. .infus
22. Resusitasi
23. Suktion/ Isap Lendir
24. Terapi O2 Tiap 6 Jam
25. Heating Ringan
26. Heating Sedang
27. Heating Berat
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per- tindakan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
1.000
11.500
18.000
21.000
1.000
11.000
10.000
25.000
3.000
13.500
27.000
29.000
1.000
9.000
10.000
25.000
20.000
250.000
3.000
3.000
25.000
1.000
50.000
20.000
4.000
3.000
15.000
6.000
3.000
5.000
5.000
5.000
4.000
25.000
45.000
50.000
2.000
20.000
20.000
50.000
35.000
35.000
400.000
6.000
6.000
50.000
2.000
100.000
40.000
8.000
6.000
25.000
10.000
6.000
10.000
15.000
20.000
1.000
11.500
18.000
21.000
1.000
20.000
15.000
25.000
25.000
15.000
15.000
15.000
150.000
3.000
3.000
25.000
5.000
50.000
20.000
7.500
10.000
10.000
4.000
12.000
5.000
10.000
15.000
3.000
13.500
27.000
29.000
1.000
10.000
10.000
25.000
35.000
20.000
25.000
20.000
250.000
3.000
3.000
25.000
2.500
50.000
20.000
5.000
7.500
15.000
6.000
3.000
5.000
5.000
5.000
4.000
25.000
45.000
50.000
2.000
30.000
25.000
50.000
60.000
35.000
40.000
35.000
400.000
6.000
6.000
50.000
7.500
100.000
40.000
12.500
17.500
25.000
10.000
15.000
10.000
15.000
20.000
-
15.000
20.000
15.000
150.000
3.000
3.000
25.000
1.000
50.000
20.000
4.000
3.000
10.000
4.000
3.000
5.000
10.000
15.000
5.500
2.500
11.500
3.500
2.500
2.500
5.500
2.500
6.000
3.500
2.500
2.500
11.000
5.000
17.500
7.000
5.000
5.000
5.500
2.500
11.500
3.500
2.500
2.500
5.500
2.500
6.000
3.500
2.500
2.500
11.000
5.000
17.500
7.000
5.000
5.000
-
VII LABOLATORIUM
A .Hematologi
1. Darah rutin
2. Haemoglobin / Hb manual
3. Darah lengkap analyser
4. LED/BBS
5. Hitung jenis lekosit ( Diff Count )
6. Jumlah Lekosit
B.KIMIA DARAH
1. Jumlah Trombosit
2. Jumlah Eritrosit
3. Waktu Perdarahan
4. Waktu Pembekuan
5. Golongan darah
6. Bilirubin total
7. Bilirubin Direct/ Indirect
8. SGOT
9. SGPT
10. Albumin
11. Globulin
12. Protein total
13. Alkali pospatase
14. Uric acid
15. Ureum ( BUN )
16. Kreatinin
17. Gula darah Puasa
18. Gula darah 2 jam PP
19. Gula darah sewaktu
20. Kolesterol Total
21. HDL Kolesterol
22. LDL Kolesterol
23. Trigliserid
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
5.000
5.000
5.000
5.000
7.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
11.000
11.000
11.000
11.000
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
2.500
2.500
2.500
2.500
3.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
5.500
5.500
5.500
5.500
5.000
5.000
5.000
5.000
7.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
11.000
11.000
11.000
11.000
-
C.Pemeriksaan Imono Serologi
1. Test Kehamilan
2. Hbs Ag
3. Anti Hbs Ag
4. Anti HIV
5. Ig E
6.TB Aglutinasi
7. Ig G Spesifik TB
8.Test Widal
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
5.500
15.000
23.000
15.500
44.000
27.000
44.000
20.000
5.500
7.000
11.000
7.000
22.000
27.000
22.000
10.000
11.000
22.000
34.000
22.500
66.000
54.000
66.000
30.000
5.500
20.000
23.000
15.500
44.000
27.000
44.000
20.000
5.500
10.000
11.000
7.000
22.000
27.000
22.000
10.000
11.000
30.000
34.000
22.500
66.000
54.000
66.000
30.000
-
D.Pemeriksaan Urine Analisa
1. Urine rutin ( BJ, PH, Prot, Eri )
2. UrineLengkap (Rutin, Sedimen, Red, Bill )
3. Urine sedimen
4. Urine Reduksi ( Sederhana )
5. Bilirubin urine
6. Urobillin urine
7. Keton urine
8. Protein urine
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
7.000
11.000
5.000
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
3.500
5.500
2.500
1.750
1.750
1.750
1.750
1.750
7.000
11.000
5.000
3.500
3.500
3.500
3.500
3.500
-
-
E.Labolatorium Mikrobiologi
1. Mikroskopis
1.1. Mycobacterium tuberculosis
1.2. Mikroskopis jamur
2. Kultur Sputum
2.1. Kultur BTA rapid
2.2. Resistensi OAT
2.3. Kultur Jamur
2.4. Kultur & sensitifitas test mikroorganisme
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
1.000
1.000
9.000
25.000
15.000
20.000
25.000
1.000
1.000
6.000
25.000
15.000
15.000
25.000
2.000
2.000
15.000
50.000
30.000
35.000
50.000
1.000
1.000
9.000
25.000
15.000
20.000
25.000
2.500
1.000
6.000
25.000
15.000
15.000
25.000
3.500
2.000
15.000
50.000
30.000
35.000
50.000
-
Patologi Anatomi
1. Sitologi
2. Aspirasi jarum halus
per-pemrksaan
per-pemrksaan
15.000
15.000
15.000
15.000
30.000
30.000
15.000
15.000
15.000
15.000
Lain - lain
Test Rivalta
per-pemrksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
30.000
30.000
5.000
-
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
23.500
38.000
23.000
38.000
48.000
20.000
35.000
45.000
20.000
35.000
45.000
16.500
27.000
17.000
27.000
37.000
15.000
25.000
35.000
15.000
25.000
35.000
40.000
65.000
40.000
65.000
85.000
35.000
60.000
80.000
35.000
60.000
80.000
23.500
38.000
23.000
38.000
48.000
20.000
35.000
45.000
20.000
35.000
45.000
16.500
27.000
17.000
27.000
37.000
15.000
25.000
35.000
15.000
25.000
35.000
40.000
65.000
40.000
65.000
85.000
35.000
60.000
80.000
35.000
60.000
80.000
-
per-pemrksaan
per-pemrksaan
20.000
25.000
15.000
25.000
35.000
50.000
20.000
25.000
15.000
25.000
35.000
50.000
-
Rehabilitasi Medik
1. Latihan Pernafasan (Exercise Breathing)
2. Postural Drainase
3. Latihan sepeda stationer
4. Latihan dengan treadmill
5.Perawatan rehabilitasi di rumah
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
per-tindakan
2.000
2.000
5.000
5.000
20.000
3.000
3.000
5.000
5.000
30.000
5.000
5.000
10.000
10.000
50.000
2.000
2.000
5.000
5.000
20.000
3.000
3.000
5.000
5.000
30.000
5.000
5.000
10.000
10.000
50.000
-
RADIOTERAPI
1. Short Wave Diathermy ( SWD )
per-tindakan
5.000
5.000
10.000
5.000
5.000
10.000
-
VIII Radiologi
Rontgen
1. Foto thoraks 1 posisi
Foto thoraks 2 posisi
2. Foto kepala 1 posisi
Foto kepala 2 posisi
Foto kepala 3 posisi
3. Foto abdomen 1 posisi
Foto abdomen 2 posisi
Foto abdomen 3 posisi
4. Foto ektremitas 1 posisi
Foto ektremitas 2 posisi
Foto ektremitas 3 posisi
USG
1. USG Tanpa print out
2..USG dengan print out
IX
2.Infra Red
3.Akupuntur
per-tindakan
per-tindakan
2.000
3.000
3.000
7.000
5.000
10.000
2.000
3.000
3.000
7.000
5.000
10.000
-
X
XI
Pelayanan Konsultasi Khusus Medikolegal
1.Kosultasi Interen
2.Konsultasi/tes kesehatan paru dokter umum
3.Konsultasi/ tes kesehatan paru dokter spesialis
4.Konsultasi VCT
5.Konsultasi Berhenti Merokok
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
per-pemrksaan
3.000
4.000
2.000
3.000
6.000
3.000
8.000
3.000
7.000
6.000
6.000
12.000
5.000
10.000
3.000
4.000
2.000
3.000
6.000
3.000
8.000
3.000
7.000
6.000
6.000
12.000
5.000
10.000
-
Konsultasi Gizi
Konsultasi gizi
per-pemrksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
5.000
-
per-kali pakai
per-kali pakai
13.000
15.000
12.000
25.000
25.000
40.000
13.000
15.000
12.000
25.000
25.000
40.000
-
Per KM
per-KM
Per-Km
15.000
4.000
2.000
20.000
10.000
2.000
35.000
5.000
4.000
15.000
3.000
3.000
20.000
3.000
5.000
35.000
6.000
8.000
-
XII Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah
Pelayanan ambulance
Dalam Kota
1 Siang Hari
2 Malam Hari
LUAR KOTA
1 15 KM PERTAMA
3 Tambahan KM untuk siang hari
4 Tambahan km untuk malam hari
XIII PHB/ Askes
XIV PKPS/ Pasien Miskin
XV Konsultasi sanitasi
XVI Farmasi
Pelayanan Kefarmasian
Paket
Paket
Sesuai Peraturan yang berlaku
Sesuai Peraturan yang berlaku
sesuai peraturan yang berlaku
sesuai peraturan yang berlaku
Per-pemeriksaan
2.000
3.000
5.000
2.000
3.000
5.000
per-pasien
2.000
4.000
6.000
2.000
4.000
6.000
Kepala Balai Kesehatan Paru Masyarakat
Wilayah Magelang
dr.A>A,Sg.Sri Rika Puniawati
Pembina
NIP. 19640628 198903 1002
-