Gambaran Faktor – Faktor yang Menyebabkan Miopia pada Siswa Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun Ajaran 2014-2015

Lampiran 1 :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CURRICULUM VITAE

Nama

: Luthfi Wal Ikram

Tempat / TanggalLahir : Medan, 16Agustus 1993
Agama

: Islam

Alamat

: Komplek Tasbih Blok YY no. 75 Medan

Orang Tua

: Ayah

Ibu

RiwayatPendidikan

: Ir. H. Syahrizal Achmad, M.Sc
: Dra. Hj. Siti Yusra

:

1. SD Keumala Bhayangkari 1 Medan (1999-2005)
2. SMP Negeri 1 Medan (2005-2008)
3. SMA Negeri 1 Medan (2008-2011)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Saya, Luthfi Wal Ikram, mahasiswa yang sedang menjalankan program
pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya akan
mengadakan penelitian dengan judul “Gambaran Faktor-Faktor Menyebabkan
Terjadinya Miopia pada Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun
ajaran 2014-2015”. Saya mengikut sertakan adik-adik dalam penelitian ini yang
bertujuan untuk mengetahui gambaran factor risiko yang menyebabkan terjadinya
myopia pada siswa-siswi SMA Negeri 1 Medan kelas X Tahun ajaran 2014-2015.
Partisipasi adik-adik dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian
ini identitas adik-adik akan disamarkan. Kerahasiaan data adik-adik akan dijamin
sepenuhnya. Bila data adik-adik dipublikasikan dalam hasil penelitian,
kerahasiaan data adik-adik akan tetap dijaga.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan adik-adik, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,
Peneliti,

(Luthfi Wal Ikram)
NIM : 120100297

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Kelas

:


Umur

:


Jenis Kelamin :
No. Telp / HP :

Setelah mendapatkan keterangan serta menyadari manfaat dari penelitian tersebut
dibawah ini yang berjudul :
Gambaran

Faktor-Faktor

Menyebabkan

Terjadinya

Miopia

pada

Siswa/Siswi SMA Negeri 1 Medan Kelas X Tahun ajaran 2014-2015
Dengan sukarela meyetujui diikut sertakan dalam penelitian di atas dengan catatan
bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan

persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri.
Mengetahui,

Yang Menyetujui,

Penanggungjawab Penelitian

Peserta,

(Luthfi Wal Ikram)

(________________)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

KUESIONER
GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR MENYEBABKAN TERJADINYA
MIOPIA PADA SISWA/SISWI SMA NEGERI MEDAN KELAS X

TAHUN AJARAN 2014-2015

A. Identitas Responden
Nama

:

Kelas

:

Jenis Kelamin

:

Tanggal lahir

:

Alamat

:

No.Telp/HP

:

B. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan melingkari jawaban yang benar.
1. Apakah ayah kamu memakai kacamata?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu kamu memakai kacamata?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah sebelum memakai kacamata, kamu sering mengalami sakit kepala
saat membaca atau melakukan pekerjaan dengan jarak yang dekat?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah kamu memiliki kegiatan lain diluar jam sekolah, seperti kelompok
belajar atau les musik?

a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

5.

Apakah kamu menggunakan telepon genggam tidak hanya untuk telepon
tetapi juga untuk bermain game?
a. Ya
b. Tidak

6.

Apakah kamu dapat melihat bangunan atau pepohonan tinggi di sekitar
rumahmu?
a. Ya
b. Tidak

7.

Adakah saudara kandungmu yang memakai kacamata?
a. Ya
b. Tidak

8.

Pada saat SD, Apakah kamu telah mengalami rabun jauh?
a. Ya
b. Tidak

9.

Apakah kamu selalu membaca buku jarak dekat dalam satu minggu?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah kamu mengalami penglihatan ganda?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah kamu sering membaca tiduran?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah kamu sering membaca dalam gelap?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah kamu sering membaca dalam mobil?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8
Frequencies
Statistics
Usia
N

Valid

Jeniskelamin

Genetik

Aktivitasjarak

Bermaingame

126

126

126

126

126

0

0

0

0

0

Missing

Usia
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

13

1

.8

.8

.8

14

1

.8

.8

1.6

15

42

33.3

33.3

34.9

16

82

65.1

65.1

100.0

126

100.0

100.0

Total

JenisKelamin
Frequency
Valid

Percent

Cumulative
Percent

Valid Percent

Laki-Laki

52

41.3

41.3

41.3

Perempuan

74

58.7

58.7

100.0

126

100.0

100.0

Total

Genetik
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent Cumulative Percent

Ya

96

76.2

76.2

76.2

Tidak

30

23.8

23.8

100.0

Total

126

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Aktivitasjarak
Frequency
Valid

Beresiko
TidakBeresiko
Total

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

107

84.9

84.9

84.9

19

15.1

15.1

100.0

126

100.0

100.0

Bermaingame
Frequency
Valid

Ya

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

109

86.5

86.5

86.5

Tidak

17

13.5

13.5

100.0

Total

126

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

MASTER DATA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

FIT
NS
FA
DAA
MRM
G
IL
RAMS
FA
RAM
TJG
IAF
SF
NM
FHS
MAL
SMS
PMP
RN
AC
D
OMH
JDT
JAS
DO
MFP
SLP
S
IM
SRS
S
NZ
MPT
PS
HN
NPV

14
15
15
15
16
16
16
16
16
15
15
13
16
15
15
16
16
16
15
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16

perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
tidakberesiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya

Universitas Sumatera Utara

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77

KARH
AHS
SSL
JFS
DFR
YP
LDW
MHS
NP
SN
CAP
RIS
NLP
CS
ABG
MM
YAH
JCN
TA
YC
AAR
AMRS
TM
BXS
NHN
CNB
MA
SPW
AN
MD
HA
D
SRY
RLS
DD
RN
JFA
EK
JF
YNM
HHF

16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
15
16
16
16
16
15
15
15
16
15
16
16
15
15
16
16
16
15
16
16
16
16
15
16
16
16
16
16
16

perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
laki-laki
perempuan
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki

ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya

beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya

Universitas Sumatera Utara

78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118

DF
SS
SNFH
R
DAS
MAR
RRM
TMF
NTA
PQMD
LS
VH
AFH
AR
NM
AS
NL
PPR
DNH
IF
YEA
TAN
SFS
ZN
RF
NST
GS
WA
SD
IN
YAP
IF
ARH
EF
F
RPB
RS
AD
AA
WDIS
RR

15
16
15
15
15
15
16
15
15
15
16
16
15
16
15
16
16
16
15
16
15
16
16
16
16
15
15
15
16
16
15
15
16
15
15
16
16
16
15
15
16

perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
laki-laki
laki-laki
perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
laki-laki
perempuan
perempuan

ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
ya

tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
tidakberesiko
tidakberesiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya

Universitas Sumatera Utara

119
120
121
122
123
124
125
126

DP
FK
GA
ID
ITL
IH
IN
SH

16
15
16
15
16
15
16
15

perempuan
perempuan
perempuan
perempuan
laki-laki
perempuan
perempuan
laki-laki

ya
ya
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
ya

beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko
beresiko

tidak
ya
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya

Universitas Sumatera Utara