Izin Usaha Salon Kecantikan dan Pangkas Rambut

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SALON DAN PANGKAS RAMBUT
F.503-21
[ ] Baru [ ] Perpanjangan [ ] Perubahan [ ] Penggantian

DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan :
Izin Usaha Salon

Izin Usaha Pangkas Rambut

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung
Jawab *)
Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

Alamat tempat tinggal

:

Pekerjaan

:

Nomor Telp/Fax.

:

Nomor KTP

:

-

F A X :

Data Usaha
Nama Usaha

:

Alamat Usaha

:

Kode Pos

:

NPWP

:

Jumlah Tenaga Kerja

:

- Jalan

:

- Dusun

:

- Desa

:

- Kec.

:

Orang

Berkas Persyaratan

1.
B
A
R
U
(
I

z
i
n
U
s
a
Catatan : *) coret yang tidak perlu | diberi tanda  atau x

-

h
a
S
a
l
o
n
)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.

2. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU).
3. Surat pernyataan tidak melakukan tindakan asusila yang bermaterai

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

4. Daftar tenaga kerja.

Ada/Tidak Ada *)

5. Surat pernyataan tidak menyediakan minuman keras dan obat-obatan

Ada/Tidak Ada *)

cukup.

terlarang yang bermaterai cukup.
6. Fotokopi sertifikat keahlian.

Ada/Tidak Ada *)

7. Fotokopi Izin Gangguan (HO).

Ada/Tidak Ada *)

BARU (Izin Usaha Pangkas Rambut)

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
2. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU).
3. Daftar tenaga kerja.
4. Fotokopi Izin Gangguan (HO).

Ada/Tidak Ada *)

DAFTAR ULANG USAHA SALON/PANGKAS

RAMBUT*)

1. Fotokopi surat izin usaha Salon Kecantikan/Pangkas Rambut*)
2. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
3. Daftar tenaga kerja.

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA
HILANG/RUSAK *)

2.
3.

Izin asli yang rusak;
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang

Ada/Tidak Ada *)
Ada/Tidak Ada *)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Pakpak Bharat, …………………………..
…………………………….........................
...

Materai
6000

……………………………………………………

F.503-21.1

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN ASUSILA

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :

Nama

:
:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Badan Usaha

:
:
:

Selanjutnya bertindak atas
nama

F A X :

:

Pemilik/pemegang Izin Usaha Salon/Usaha Pangkas Rambut *) yang beralamat di :
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya sanggup untuk tidak akan melakukan tindakan
asusila dalam menjalankan usaha saya.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi dan/atau didapati tindakan asusila baik sengaja ataupun tidak
sengaja sehingga mengganggu kenyamanan dan ketentraman masyarakat umum, saya bersedia untuk
menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup
mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, …………………………..
…………………………….........................
...

Materai
6000

……………………………………………………

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYEDIAKAN
MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBAT TERLARANG

F.503-21.2

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama

:
:

Tempat/tanggal
lahir
Alamat tempat
tinggal

-

-

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.
Nomor KTP/Paspor
Badan Usaha

:
:
:

Selanjutnya bertindak atas
nama

F A X :

:

Pemilik/pemegang Izin Usaha Salon/Usaha Pangkas Rambut *) yang beralamat di :
Jalan
Dusun
Desa
Kecamatan

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya sanggup untuk tidak akan menyediakan dan/atau
menjual minuman beralkohol dan obat-obat terlarang dalam menjalankan usaha saya.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi dan/atau didapati minuman beralkohol dan/atau obat-obat terlarang
ditempat usaha yang saya jalankan tersebut, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha
atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Pakpak Bharat, …………………………...
…………………………….........................
...

Materai
6000

……………………………………………………

F.503-21.3

DAFTAR TENAGA KERJA
Berikut ini disampaikan daftar tenaga kerja untuk Usaha Salon/Pangkas Rambut *) :
Nama Usaha
:
Alamat Usaha
:
Penanggung Jawab

N
O
1

NAMA

:
PENDIDIKAN
(SD/SMP/SMA/S1)

KEAHLIAN

SERTIFIKAT

KET

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pakpak Bharat, …………………………...
…………………………….........................
...

……………………………………………………