Format DPCPP PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI USIA PENSIUN Word

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
INSTANSI INDUK
PROVINSI
KAB / KOTA
UNIT KERJA
BUP

: PEMERINTAH ______________________
: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________
: ______ Tahun ______ Bulan
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCPP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI USIA PENSIUN

1

KETERANGAN PRIBADI
NAMA
: ______________________________
NIP
: ______________________________

TEMPAT TANGGAL LAHIR
: ______________________________
JABATAN/PEKERJAAN
: ______________________________
PANGKAT/GOLONGAN
: ______________________________
GAJI POKOK TERAKHIR
: Rp. ___________________________
MASA KERJA GOLONGAN
: ____ TAHUN _____ BULAN
MASA KERJA PENSIUN
: ____ TAHUN _____ BULAN
MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT PNS
: DARI ___________ S/D SEKARANG
J. PENDIDIKAN DASAR
: ______________________________
K. MULAI MASUK PNS
: ______________________________
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN

: ______________________________
2
KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTRI
NO. NAMA
TGL LAHIR
TGL KAWIN
ISTRI KE
1.
___________________
__________
__________
1 (PERTAMA)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

H.
I.

MENGETAHUI
KEPALA DINAS _____________________________________
_____________________________

____________________________________
PEMBINA IV/a
NIP. _____________________________

B. NAMA ANAK – ANAK
NO.
NAMA
1.
_________________
2.
_________________
3

4

5

TGL LAHIR
__________
__________

ANAK KANDUNG/ANAK TIRI/ ANAK ANGKAT
ANAK KANDUNG
ANAK KANDUNG

NAMA AYAH/IBU
_____________
_____________

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
C.
ALAMAT SEKARANG
: __________________________

KECAMATAN
: __________________________
KODE POS
: __________________________
D.
ALAMAT SEKARANG
: __________________________
KECAMATAN
: __________________________
KODE POS
: __________________________
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA SETELAH
DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK
MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DI AMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.
DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

_____________ , _________________ 20___
PEGAWAI NEGERI YANG BERSANGKUTAN

__________________________________

NIP. ____________________________