5. Formulir Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama Lengkap

:

.............................................................................................. (A)

Jabatan

:

.............................................................................................. (B)

Email

:

.............................................................................................. (C)

KTP No.

:

.............................................................................................. (D)

Alamat sesuai KTP:

.............................................................................................. (E)

Bertindak atas nama :
Perusahaan

:

.............................................................................................. (F)

Alamat

:

.............................................................................................. (G)

Telepon

:

.............................................................................................. (H)

Faximile

:

.............................................................................................. (I)

Dengan ini menyatakan bahwa:
1.

Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang / Jasa di Lingkungan
ICON+, dan Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan.

2.

Tidak akan melakukan persengkokolan / peraturan / kerjasama diantara para Calon
Penyedia Barang / Jada lain dan / atau Pengguna Barang / Jasa dan / atau Panitia
Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.

3.

Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Jakarta, ……………………… 20xx (J)
........................................... (F)
Materai Rp 6.000
dan stempel perusahaan

(Nama Jelas)
……………………………………… (B)
Keterangan :
A : Nama Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi berdasarkan
anggaran dasar

B : Jabatan Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi
C : Alamat email Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi
D : Nomor KTP Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi
E : Alamat Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan /instansi
F : Nama Perusahaan/Instansi
G : Alamat Perusahaan/instansi
H : Nomor telepon Perusahaan/instansi
I : Nomor faximile Perusahaan/instansi
J : Tanggal ditandatanganinya Pakta Integritas