3.FORMULIR 3 Pakta Integritas Berbadan Hukum

KOP SURAT PERUSAHAAN

Bagian ini mohon dihilangkan pada saat
print out di kop surat perusahaan !
Note : Highlight warna kuning mohon
diisi sesuai informasi perusahaan.

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap

:

Jabatan

: Direktur

Email

:

KTP No.

:

Alamat Sesuai KTP

:

bertindak atas nama :
Perusahaan

:

Alamat

:

Telepon

:

Faximile

:

(“Perusahaan”)

dengan ini menyatakan bahwa :
1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang / Jasa di Lingkungan ICON+, dan
Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan.
2. Tidak akan melakukan persengkokolan / peraturan / kerjasama diantara para Calon Penyedia
Barang / Jada lain dan / atau Pengguna Barang / Jasa dan / atau Panitia Pengadaan yang dapat
mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.
3. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, XX – XX – 20XX
Nama Perusahaan

©Company Confidential

KOP SURAT PERUSAHAAN

Materai
Rp. 6.000,Tanggal
dan Cap
Perusahaan

Nama Lengkap
Direktur

©Company Confidential