BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Keluarga 1. Pengertian - GILANG YOGA SULISTYO UTOMO BAB II
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Keluarga 1. Pengertian Keluarga adalah unit dari masyarakat dan merupakan lembaga yang
mempengaruhi kehidupan masyarakat. Dalam masyarakat, hubungan yang erat antara anggotanya dengan keluarga sangat menonjol sehingga keluarga sebagai lembaga/unit layanan perlu diperhitungkan (Friedman, 2010).
Keluarga adalah dua atau lebih individu yang bergabung karena hubungan darah, perkawinan, dan adopsi dalam satu rumah tangga, yang berinteraksi satu dengan lainnya dalam peran dan menciptakan serta mempertahankan suatu budaya. (Ali, 2010).
Keluarga adalah dua orang atau lebih yang dibentuk berdasarkan ikatan perkawinan yang sah, mampu memenuhi kebutuhan hidup spiritual dan materi yang layak, bertaqwa kepada Tuhan, memiliki hubungan yang selaras, serasi dan seimbang antara anggota keluarga dan masyarakat serta lingkungannya. (BKKBN, 1999 dalam Sudiharto, 2010).
Dari ketiga definisi diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat, terdiri dari dua orang atau lebih yang tergabung dalam hubungan darah, perkawinan dan saling ketergantungan yang mempunyai hubungan untuk menciptakan,
9 mempertahankan budaya dan meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional serta sosial dari tiap anggota.
Menurut Marilyn M. Friedman (2010) fungsi keluarga dibagi menjadi 5 yaitu : a. Fungsi Afektif
Memfasilitasi stabilisasi kepribadian orang dewasa, memenuhi kebutuhan psikologis anggota keluarga.
b. Fungsi Sosialisasi Memfasilitasi sosialisasi primer anak yang bertujuan menjadikan anak sebagai anggota masyarakat yang produktif serta memberikan status pada anggota keluarga.
c. Fungsi Reproduksi Untuk mempertahankan komunitas keluarga selama beberapa gnerasi dan untuk keberlangsungan hidup masyarakat.
d. Fungsi Ekonomi Menyediakan sumber ekonomi yang cukup dan alokasi efektifnya.
e. Fungsi Perawatan Kesehatan Menyediakan kebutuhan fisik-makanan, pakaian, tempat tinggal, perawatan kesehatan. (Marilyn M. Friedman, hal 86; 2010) .
Tipe dan bentuk keluarga menurut Clark, 2010 meliputi: a.
Secara tradisional
1) Keluarga Inti (Nuclear Family) Keluarga yang dibentuk karena ikatan perkawinan yang direncanakan yang terdiri dari suami, istri, dan anak
- – anak karena dilahirkan (natural) maupun adopsi.
2) Keluarga Besar (Extended Family) Keluarga inti ditambah keluarga yang lain (karena hubungan darah), misalnya kakek, nenek, bibi, paman, sepupu.
3) Keluarga orang tua tunggal (single parent) Rumah tangga yang terdiri dari satu orang tua dengan anak kandung atau anak angkat, yang disebabkan karena perceraian atau kematian. 4) Keluarga tanpa anak (dyad family) b.
Secara modern (menurut Clark, 2010)
1) Nuclear conjungal family
Pasangan ibu dan ayah yang menikah dengan anak kandung atau adopsi
2) Extended family
Hubungan sanak keluarga dari pasangan ayah dan ibu (nenek, bibi, paman, keponakan).
3) Steep family
Keluarga campuran yang dibentuk dari pernikahan yang kedua dan satu atau kedua pasangan tersebut memiliki anak dan kemungkinan anak dari pasangan baru.
4) Skip generation family
Pasangan kakek atau nenek atau nenek atau kakek saja dengan satu atau lebih cucu.
5) Cohabiting generation family
Pasangan hidup bersama tanpa ikatan pernikahan
6) Homosexual family
Pasangan sejenis dengan atau tanpa anak 4.
Tahap dan Perkembangan Keluarga
Siklus kehidupan setiap keluarga mempunyai tahapan-tahapan. Seperti individu-individu yang mengalami tahap pertumbuhan dan perkembangan yang berturut-turut, keluarga juga mengalami tahap perkembangan yang berturut-turut. Adapun tahap-tahap perkembangan keluarga berdasarkan konsep Duvall dan Miller (Friedman, 2010) adalah :
a. Tahap I Keluarga pasangan baru keluarga pemula perkawinan dari sepasang insan menandai bermulanya sebuah keluarga baru dan perpindahan dari keluarga asal atau status lajang kehubungan baru yang intim. Tugas perkembangan keluarga tahap ini :
1) Membina hubungan intim yang memuaskan
2) Menetapkan tujuan bersama 3) Membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan kelompok sosial 4) Mendiskusikan rencana memiliki anak atau KB 5) Persiapan menjadi orang tua 6) Memahami prenatal care (pengertian kehamilan, pesalinan dan menjadi orang tua)
Masalah kesehatan yang muncul pada tahap ini adalah : 1) Penyesuaian seksual dan peran perkawinan, aspek luas tentang
KB, penyakit kelamin baik sebelum/sesudah menikah 2) Konsep perkawinan tradisional: dijodohkan, hukum adat
Peran perawat pada tahap ini adalah : 1) Membantu setiap keluarga agar saling memahami satu sama lain
b. Tahap II Keluarga dengan anak pra sekolah keluarga sedang mengasuh anak dimulai dengan kelahiran anak pertama hingga bayi berusia 30 bulan.
Tugas perkembangan pada tahap ini : 1) Adaptasi perubahan anggota keluarga (peran, interaksi, seksual, dan kegiatan) 2) Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan 3) Membagi peran dan tanggug jawab (bagaimana peran orang tua terhadap bayi dengan memberi sentuhan dan kehangatan)
4) Bimbingan orang tua tentang pertumbuhan dan perkembangan anak 5) Koneling KB post partum 6 minggu 6) Menata ruang untuk anak 7) Biaya /dana cild bearning 8) Memfasilitasi Role Learning anggota keluarga 9) Mengadakan kebiasaan keagamaan secara rutin
Masalah kesehatan keluarga pada tahap ini yaitu: 1) Pendidikan maternitas fokus keluarga, perawatan bayi, imunisasi, konseling perkembangan anak, KB, pengenalan dan penanganan masalah kesehatan fisik secara dini
2) Inaksebilitas dan ketidakadekuatan fasilitas perawatan ibu dan anak Peran perawat pada tahap ini yaitu : mengkaji peran orangtua, bagaimana kedua orangtua berinteraksi dengan bayi baru dan merawatnya, dan bagaimana respon bayi.
c. Tahap III Keluarga dengan anak usia pra sekolah dimulai ketika anak pertama berusia dua setengah tahun dan berakhir ketika anak berusia 5 tahun.
Tugas perkembangan pada tahap ini : 1) Pemenuhan kebutuhan anggota keluarga 2) Membantu anak bersosialisasi
3) Beradaptasi dengan anak baru lahi, anak yang lain juga terpenuhi 4) Mempertahankan hubungan di dalam maupun di luar keluarga 5) Pembagian waktu, individu, pasangan dan anak 6) Pembagian tanggung jawab 7) Merencanakan kegiatan dan waktu stimulasi tumbuh dan kembang anak
Masalah kesehatan keluarga pada tahap ini yaitu : 1) Masalah kesehatan fisik: penyakit menular, jatuh, luka bakar, keracunan dan kecelakaan lainnya.
Peran perawat pada tahap ini yaitu: membantu membentuk gaya hidup yang sehat dan memfasilitasi pertumbuhan fisik, intelektual, emosional dan sosial yang optimal.
d. Tahap IV Keluarga dengan anak usia sekolah dimulai ketika anak pertama berusia 6 tahun dan mulai masuk sekolah dasar dan berakhir pada usia 13 tahun, awal dari masa remaja. Tugas perkembangan pada tahap ini :
1) Membantu sosialisai anak terhadap lingkungan luar rumah, sekolah dan lingkungan lebih luas 2) Mendorong anak untuk mencapai pengembangan daya intelektual 3) Menyediakan aktifitas anak
4) Menyesuaikan pada aktifitas komuniti dengan mengikutsertakan anak 5) Memenuhi kebutuhan yang meningkat termasuk biaya kehidupan dan kesehatan anggota keluarga
Masalah kesehatan keluarga pada tahap ini yaitu: 1) Kecelakaan dan injuri pada anak 2) Kanker terutama leukemia pada usia 1-14 tahun 3) Bunuh diri 4) HIV-AIDS
Peran perawat pda tahap ini adalah: diskusi keselamatan anak dengan orangtua, melakukan screening atau pemeriksaan diri melalui riwayat kesehatan dan pemeriksaan diri.
e. Tahap V Keluarga dengan anak remaja yang dimulai ketika anak pertama melewati umur 13 tahun, berlangsung selama 6 sampai 7 tahun. Tahap ini dapat lebih singkat jika anak meninggalkan keluarga lebih awal atau lebih lama jika anak masih tinggal di rumah hingga berumur 19 atau 20 tahun. Tugas perkembangan pada tahap ini :
1) Pengembangan terhadap remaja (memberikan kebebasan yang seimbang dan tanggung jawab mengingat remaja adalah seorang yang dewasa muda dan mulai memiliki otonomi)
2) Memelihara komunikasi terbuka (cegah gep terbuka)
3) Memelihara hubungan intim dalam keluarga 4) Mempersiapkan perubahan sistem peran dan peraturan anggota keluarga untuk memenuhi kebutuhan tumbuh kembang anggota keluarga
Masalah kesehatan keluarga pada tahap ini yaitu: 1) Pada remaja: kecelakaan, perkelahian, penggunaan obat- obatan/NAPZA, alkohol, merokok, pergaulan bebas, kehamilan tidak dikehendaki. 2) Terdapat beda persepsi antara orangtua dan anak remaja 3) Perhatian pada gaya hidup keluarga yang sehat
Peran perawat pada tahap ini yaitu: memberikan konseling dan pendidikan tentang seks education, memberikan persepsi remaja tentang
seks education , uji kehamilan, AIDS dan aborsi
f. Tahap VI Keluarga yang melepas anak usia dewasa muda yang ditandai oleh anak pertama meninggalkan rumah orang tua dan berakhir dengan rumah kosong, ketika anak terakhir meninggalkan rumah. Tahap ini dapat singkat atau agak panjang, tergantung pada berapa banyak anak yang belum menikah yang masih tinggal di rumah. Fase ini ditandai oleh tahun-tahun puncak persiapan dan oleh anak-anak untuk kehidupan dewasa yang mandiri. Tugas perkembangan pada tahap ini :
1) Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
2) Mempertahankan keintiman 3) Membantu anak untuk mandiri sebagai keluarga baru di masyarakat 4) Mempersiapkan anak untuk hidup mandiri dan menerima kepergian anaknya 5) Menata kembali fasilitas dan sumber yang ada pada keluarga 6) Berperan suami-istri kakek dan nenek 7) Menciptakan lingkungan rumah yang dapat menjadi contoh bagi anak-anaknya
Masalah kesehatan keluarga pada tahap ini yaitu: 1) Masalah komunikasi anak dengan orangtua (jarak), perawatan usia lanjut, masalah penyakit kronis; Diabetes, Hipertensi, kolestrol dll. Peran perawat pada tahap ini yaitu: memberikan strategi promosi kesehatan dan gaya hidup sehat.
g. Tahap VII Orang tua usia pertengahan, dimulai ketika anak terakhir meninggalkan rumah dan berakhir pada saat pensiun atau kematian salah satu pasangan. Tugas perkembangan pada tahap ini :
1) Mempunyai lebih banyak dan waktu kebebasan dalam mengolah minat social dan waktu santai 2) Memulihkan hubungan antara generasi muda tua
3) Keakraban dengan pasangan 4) Persiapan masa tua/ pensiun
Masalah kesehatan keluarga pada tahap ini yaitu: 1) Masalah hubungan perkawinan, komunikasi dengan anak-anak dan teman sebaya, masalah ketergantungan perawatan diri
Peran perawat pada tahap ini yaitu: kebutuhan promosi kesehatan, pemeriksaan berkala.
h. Tahap VIII Keluarga dalam masa pensiun dan lansia dimulai dengan salah satu atau kedua pasangan memasuki masa pensiun, hingga salah satu pasangan meninggal dan berakhir dengan pasangan lainnya meninggal. Tugas perkembangan pada tahap ini :
1) Penyesuaian tahap masa pensiun dengan cara merubah cara hidup 2) Menerima kematian pasangan-pasangannya, kawan dan mempersiapkan kematian 3) Mempertahankan keakraban pasangan dan saling merawat 4) Melakukan Life review masa lalu
Masalah kesehatan pada tahap ini yaitu: 1) Menurunnya fungsi dan kekuatan fisik 2) Sumber-sumber financial yan tidak memadai 3) Isolasi sosial
4) Kesepian dan banyak kehilangan lainnya yang dialami lansia menunjukan adanya kerentanan psikofisiologi dari lansia.
Peran perawat pada tahap ini yaitu: memfasilitasi perawatan kesehatan bagi lansia.
a. Struktur Peran Keluarga Terdapat 2 perspektif dasar mengenai peran orientasi struktural yang menekankan pengaruh normatif yaitu pengaruh yang berkaitan dengan status
- – status tertentu dan peran – peran terkaitnya dan orientasi interaksi yang menekankan timbulnya kualitas peran yang lahir dari interaksi sosial. (Turner, 1970 dalam Friedman, 2010). 1). Peran Formal Keluarga membagi peran secara merata kepada para anggota keluarga seperti cara masyarakat membagi peran
- – perannya, bagaimana pentingnya pelaksanaan peran bagi suatu sistem. Peran formal yang standar terdapat dalam keluarga (pencari nafkah, ibu rumah tangga, tukang perbaiki rumah, pengasuh anak, dan manager keuangan). (Friedman, 2003). Menurut Gaces (1976, dalam Friedman, 2010) mendefinisikan 6 peran dasar yang membentuk posisi sebagai suami (ayah) dan istri (ibu), p
- – peran tersebut adalah peran sebagai provider (penyedia), peran sosialisasi anak, peran rekreasi, peran
2). Peran Informal Peran informal bersifat implisit biasanya tidak tampak kekuasaan
- – permukaan dan dimainkan hanya untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan emosional individu dan untuk menjaga keseimbangan dalam keluarga (Stir, 1976 dalam Friedman, 2010).
b. Struktur Nilai Nilai adalah sebuah keyakinan abadi yang mempunyai bentuk perilaku
- – spesifik (Rokeach, 1973 dalam Friedman, 2010). Sedangkan nilai nilai keluarga didefinisikan sebagai suatu sistem ide, sikap, dan kepercayaan tentang nilai suatu keseluruhan atau konsep yang secara sadar mupun tidak sadar mengikat bersama
- – sama seluruh anggota keluarga dalam suatu budaya lazim.
c. Struktur Kekuatan Keluarga Kekuasaan merupakan kemampuan potensial maupun aktual dari seorang individu untuk mengontrol, mempengaruhi, mengubah tingkah laku seseorang (Friedman, 2010). Kekuasan keluarga sebagai sebuah karakteristik dari sistem keluarga adalah kemampuan untuk potensial maupun aktual dari seorang anggota individu untuk mengubah tingkah laku anggota keluarga. (Olson & Cromwell, 1975 dalam Friedman, 2010). d. Pola dan Proses Komunikasi 1) Pola interaksi keluarga yang berfungsi bersifat terbuka dan jujur,
- – selalu menyelesaikan konflik, berfikiran positif, tidak mengulang ulang isu dan pendapat sendiri.
2) Karakteristik keluarga berfungsi sebagai karakteristik pengirim dan karakteristik penerima. Karakteristik pengirim berfungsi dalam mengemukakan sesuatu pendapat yang disampaikan jelas dan berkualitas, selalu meminta dan menerima umpan balik. Sedangkan karakteristik penerima berfungsi siap mendengarkan, memberikan umpan balik, melakukan validasi. (Setiyowati & Murwani, 2008).
6. Proses Dan Strategi Koping Keluarga
Menurut Friedman (2010) dalam memberikan asuhan keperawatan keluarga ada beberapa peran yang dapat dilakukan oleh perawat diantaranya : a. Memberikan asuhan keperawatan kepada anggota keluarga yang sakit.
b. Koordinator atau menjadi pelayan kesehatan dan perawatan keluarga.
c. Menjadi fasilitator dalam pelayanan kesehatan.
d. Menjadi penyuluh, pendidikan dan konsultan kesehatan.
7. Keluarga Sebagai Kien
Sesuai dengan fungsi pemeliharaan kesehatan keluarga menurut Friedman (Friedman, 2010) yang membagi keluarga kedalam bidang kesehatan yang dapat dilakukan, yaitu : a. Dapat mengenal masalah kesehatan disetiap anggota keluarga yang mengalami masalah.
b. Mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat bagi keluarga yang bermasalah dengan kesehatannya.
c. Memberikan keperawatan untuk melakukan terhadap anggota keluarganya yang mengalami gangguan kesehatan dan dapat membantu dirinya sendiri yang cacat atau usianya yang terlalu masih muda.
d. Mempertahankan suasana dirumah yang menguntungkan untuk kesehatan anggota keluarga yang lainnya.
e. Mempertahankan hubungan timbal balik antara keluarga dan lembaga kesehatan.
Menurut Friedman (2010) sesuai dengan fungsi pemeliharaan kesehatan, keluarga mempunyai tugas dalam bidang kesehatan yang perlu dipahami dan dilakukan, yaitu:
a. Mengenal masalah kesehatan keluarga Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan karena tanpa kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti dan karena kesehatanlah kadang seluruh kekuatan sumber daya dan dana keluarga habis. Ketidaksanggupan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan pada keluarga salah satunya disebabkan oleh kurangnya pengetahuan.
Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, perawatan dan pencegahan anemia pada ibu hamil.
b. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga Tugas ini merupakan upaya keluarga yang utama untuk mencari pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangkan siapa diantara keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan menentukan tindakan keluarga. Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi bahkan teratasi. Ketidaksanggupan keluarga mengambil keputusan dalam melakukan tindakan yang tepat, disebabkan karena keluarga tidak memahami mengenai sifat, berat dan luasnya masalah serta tidak merasakan menonjolnya masalah.
c. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan.
Keluarga dapat mengambil tindakan yang tepat dan benar, tetapi keluarga memiliki keterbatasan. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit dikarenakan tidak mengetahui cara perawatan pada penyakitnya. Jika demikian, anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan perlu memperoleh tindakan lanjutan atau perawatan dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan.
d. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan keluarga.
Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga memelihara atau memodifikasi lingkungan rumah sehat (dari segi fisik, psikis, sosial ekonomi) hal yang perlu dikaji sejauh mana mengetahui sumber- sumber yang dimiliki keluarga, sejauh mana keluarga memperoleh keuntungan atau manfaat pemeliharaan lingkungan, sejauh mana keluarga mengetahui pentingnya dan sanitasi, sejauh mana keluarga mngenal upaya pencegahan penyakit, sejauh mana sikap atau pandangan keluarga hygiene dan sanitasi, dan sejauh mana
.
kekompakan antara anggota keluarga.
e. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitarnya bagi keluarga Kemampuan keluarga dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan akan membantu anggota keluarga yang sakit memperoleh pertolongan dan mendapat perawatan segera agar masalah teratasi.
B. Konsep Penyakit
1. Hipertensi Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara abnormal dan terus menerus pada beberapa kali pemeriksaan tekanan darah yang disebabkan satu atau beberapa faktor risiko yang tidak berjalan sebagaimana mestinya dlam mempertahankan tekanan darah secara normal ( Wijaya dan Putri, 2013).
Menurut JNC hipertensi terjadi apabila tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Hipertensi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara abnormal dan terus menerus pada beberapa kali pemeriksaan tekanan darah yang disebabkan satu atau beberapa faktor resiko yang tidak berjalan sebagaimana mestinya dalam mempertahankan tekanan darah secara normal (Saferi & Mariza, 2013).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg (Wijayaningsih, 2013).
Hipertensi esensial (primer) adalah hipertensi yang tidak memiliki penyebab medis yang dapat diidentifikasi, agaknya kondisi ini bersifat poligenik multifaktor. Tekanan darah tinggi dapat terjadi apabila resisten perifer dan atau curah jantung juga meningkat sekunder akibat peningkatan stimulasi simpatik, peningkatan reabsorpsi natrium ginjal, peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron, penurunan vasodilatasi arteriol, atau resistensi terhadap kerja insulin (Smeltzer & Bare, 2015).
Dari definisi beberapa ahli diatas dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang melebihi batas normal yaitu 140/90 mmHg.
Tabel 3. 1 Definisi dan klasifikasi hipertensi menurut WHO-ISH, ESH-ESC, JNC 7
Klasifikasi tekanan Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik darah WHO- ESH- JNC-7 WHO- ESH- JNC-
ISH ESC
7 ISH ESC Optimal <120 <120 <80 <80 Normal <130 120-129 <120 <85 80-84 <80 Tinggi-normal 130-139 130-139 85-89 85-89 Hipertensi kelas 140-159 140-159 90-99 90-99 I(ringan) 140-149 90-94 Cabang 160-179 160-179 100-109 100- Perbatasan
109 ≥180 ≥180 ≥110
Hipertensi kelas 2 <90 ≥140 ≥180 ≥110
(sedang) 140-149 <90 <90 Hipertensi kelas 3 120-139 80-89 (berat) 140-149 90-99 Hipertensi sistolik
≥160 ≥100 terisolasi Cabang Perbatasan Pre-hipertensi Tahap 1 Tahap 2
WHO-ISH: Word Healt Organization-International Society of Hipertension;ESH-ESC: European society of Hipertension-European society of cardiology,JNC 7: The sevent Report of the joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressur.
2. Anatomi fisiologi
a. Anatomi jantung
Gambar 3. 1. anatomi jantung
(Syaifuddin, 2011)
b. Fisiologi jantung Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga dada dibawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum. Ukuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. Jantung mempunyai empat ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, ventrikel kiri. Atrium adalah ruang sebelah atas jantung dan berdinding tipis, sedangkan ventrikel adalah ruangan sebelah bawah jantung dan mempunyai dinding yang lebih tebal karena harus memompa darah keseluruh tubuh. Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari seluruh tubuh. Atrium kiri berfungsi menerima darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan mengalirkan darah tersebut ke paru-paru. Ventrikel kanan berfungsi menerima darah dari atrium kanan dan memompakannya ke paru-paru.
Ventrikel kiri berfungsi untuk memompakan darah yang kaya oksigen keseluruh tubuh. Jantung juga terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan terluar yang merupakan selaput pembungkus disebut epikardium, lapisan tengah merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot-otot jsntung disebut miokardium dan lapisan terluar yang terdiri jaringan endotel disebut endokardium (Syaifuddin, 2011).
1) Siklus jantung Siklus jantung merupakan kejadian yang terjadi dalam jantung selama peredaran darah. Gerakan jantung terdiri dari 2 jenis yaitu kontraksi (sistolik) dan relaksasi (diastolik). Sistolik merupakan sepertiga dari siklus jantung. Kontraksi dari ke-2 atrium terjadi secara serentak yang disebut sistolik atrial dan relaksasinya disebut diastolik atrial. Lama kontraksi ventrikel ±0,3 detik dan tahap relaksasinya sselama 0,5 detik. Kontraksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat.
Daya dorong ventrikel kiri harus lebih kuat karena harus mendrong darah keseluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah sistemik. Meskipun ventrikel kanan juga memompakan darah yang sama tapi tugasnya hanya mengalirkan darah ke sekitar paru-paru ketika tekanannya lebih rendah.
2) Curah jantung Curah jantung merupakan volume darah yang di pompa tiap ventrikel per menit. Pada keadaa normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi penimbunan darah di tempat tertentu. Jumlah darah yang dipompakan pada setiap kali sistolik disebut volume sekuncup. Dengan demikian curah jantung = volume sekuncup x frekuensi denyut jantung per menit. Umumnya pada tiap sistolik ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya ebagian dari isi ventrikel yang dikeluarkan. Jumlah darah yang dikeluarkan ini dinamakan volume residu. Besar curah jantung seseorang tidak sealalu sama, bergatung pada keaktifan tubbuhnya. Curah jantung orang dewasa pada keadaan istirahat lebih kurang 5 liter dan dapat meningkat atau menurun dalam berbagai keadaan.
3) Denyut jantung dan daya pompa jantung Pada saat jantung normal dalam keadaan istirahat, makapengaruh sistem parasimpatis dominan dalam mempertahankan kecepatan denyut jantung sekitar 60 hingga 80 denyut per menit. Kecepatan denyut jantung dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, tekanan darah, emosi, cara hidup dan umur. Pada waktu banyak pergerakan, kebutuhan oksigen (O2) meningkat dan pengeluaran karbondioksida (CO2) juga meningkat sehingga kecepatan jantung bisa mencapai 150x/ menit dengan daya pompa 20-25 liter/menit. Pada keadaan normal jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama sehingga tidak terjadi penimbunan. Apabila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena-vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka waktu lama, bisa menjadi edema (Syaifuddin, 2011).
3. Etiologi Menurut Aspiani (2015), sekitar 95% orang mengalami hipertensi primer yang belum diketahui penyebabnya. Ada beberapa faktor yang menyebabkan hipertensi primer yaitu :
a. Faktor keturunan Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi.
b. Ciri perseorangan Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur (jika umur bertambah maka tekanan darah meningkat), jenis kelamin (pria lebih tinggi dari perempuan), dan ras (ras kulit hitam lebih banyak dari ras kulit putih). c. Kebiasaan hidup Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi (lebih dari 30 g), kegemukan atau makan, stres berlebihan, merokok, minum alkohol, minum obat-obatan (efedrin, prednison, epinefrin).
Menurut Buss & Labus (2015) faktor-faktor risiko terjadinya hipertensi primer yaitu : 1) Usia lanjut. 2) Diabetes melitus. 3) Riwayat keluarga. 4) Asupan tinggi garam, lemak jenuh atau alkohol. 5) Obesitas, gaya hidup kurang gerak. 6) Stres. 7) Pemakaian tembakau.
4. Patofisiologi Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. (Smeltzer & Bare, 2013).
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokontriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. (Smeltzer & Bare, 2013).
Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam reaksi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer & Bare, 2013).
5. Manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang
a. Manifestasi klinis Gejala yang umum akibat penderita hipertensi tidak sama pada setiap orang, bahkan terkadang timbul tanpa gejala (Aspiani, 2015).
Tanda dan gejala hipertensi menurut Buss & Labus (2015) terdiri dari beberapa yaitu : 1) Tekanan darah meningkat. 2) Bruit (dapat didengar pada aorta abdominalis atau arteria carotis, renalis dan femoralis).
3) Pusing, konfusi dan lelah. 4) Edema. Adapun menurut Smeltzer & Bare (2015) tanda dan gejala yang dialami pasien hipertensi terdiri dari sebagai berikut :
1) Pemeriksaan fisik dapat mengungkap bahwa tidak ada abnormalitas lain selain tekanan darah tinggi.
2) Perubahan pada retina disertai dengan hemoragi, eksudat, penyempitan arteirol, dan bintik katun-wol (cotton-wool
spots ), (infarksio kecil), dan papiledema dapat terlihat pada kasus hipertensi berat.
3) Gejala biasanya mengindikasikan kerusakan vaskular yang berhubungan dengan sistem organ yang dialiri oleh pembuluh darah yang terganggu. 4) Penyakit arteri koroner dengan angina atau infark miokardium adalah dampak yang paling sering terjadi.
5) Hipertrofi ventrikel kiri dapat terjadi, berikutnya akan terjadi gagal jantung.
6) Perubahan patologis dapat terjadi di ginjal (nokturia dan peningkatan blood urea nitrogen (BUN) dan kadar kreatinin).
7) Dapat terjadi gangguan serebrovaskular (stroke atau attack
iskemik transien [TIA]). TIA yaitu perubahan dalam
penglihatan atau kemampuan bicara, pening, kelemahan, jatuh mendadak, atau hemiplegia transien atau permanen.
6. Pemeriksaan penunjang Menurut Aspiani (2015) pemeiksaan penunjang untuk penderita hiperensi yaitu : a. Laboratorium 1) Albuminuria pada hipertensi karena kelainan parenkim ginjal.
2) Kreatinin serum dan blood urea natrium (BUN) meningkat pada hipertensi karena parenkim ginjal dengan gagal ginjal akut.
3) Darah perifer lengkap.
4) Kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah). Menurut Baradero dkk (2008) dalam pemeriksaan laboratorium ada tambahan yaitu : a. Panel lipid untuk mengetahui adanya hiperlipidemia.
b. EKG 1) Hipertrofi venrikel kiri.
2) Iskemia atau infark miokard. 3) Peninggian gelombang P. 4) Gangguan konduksi.
c. Foto rontgen 1) Bentuk dan besar jantung abnormal dari iga pada koarktasi aorta.
2) Pembendungan, lebarnya paru. 3) Hipertrofi parenkim ginjal. 4) Hipertrofi vaskular ginjal.
7. Komplikasi Hipertensi apabila tidak diobati atau di tanggulangi, maka dalam jangka panjang akan menyebabkan kerusakan arteri didalam tubuh sampai organ yang mendapat suplai darah dari arteri tersebut. Menurut Hasdianah & Suprapto (2014) komplikasi hipertensi dapat terjadi pada organ-organ sebagai berikut : a. Jantung
Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung dan menyebabkan jantung koroner. Pada penderita hipertensi, beban kerja jantung akan meningkat, otot jantung akan mengendor dan berkurang elastisnya, yang disebut dekompensasi. Mengakibatkan jantung tidak mampu lagi memompa sehingga banyak cairan tertahan di paru maupun jaringan tubuh lain yang dapat menyebabkan sesak nafas atau oedema. Kondisi ini disebut gagal jantung.
b. Otak Komplikasi hipertensi pada otak, menimbulkan resiko stroke, apabila tidak diobati resiko terkena stroke 7 kali lebih besar.
c. Ginjal Tekanan darah tinggi menyebabkan kerusakan ginjal dan kerusakan system penyaringan di dalam ginjal, akibatnya lambat laun ginjal tidak mampu membuang zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh yang masuk melalui aliran darah dan terjadi penumpukan di dalam tubuh.
d. Mata Pada mata hipertensi dapat megakibatkan terjadinya retinopati hipertensi dan dapat menimbulkan kebutaan.
8. Penatalaksanaan Hipertensi di rumah Penatalaksanaan hipertensi menurut Smeltzer & Bare (2015) yaitu tujuan setiap program terapi adalah untuk mencegah kematian dan komplikasi dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah arteri pada atau kurang dari 140/90 mmHg (130/80 mmHg untuk penderita diabetes melitus atau penderita penyakit ginjal kronis), kapanpun jika memungkinkan. Penatalaksanaan hipertensi terbagi menjadi dua yaitu farmakologis dan non - farmakologis.
a. Penatalaksanaan dengan non - farmakologis antara lain : 1) Pengaturan diet
Berbagai studi menunjukan bahwa diet dan pola hidup sehat dan atau dengan obat-obatan yang menurunkan gejala gagal jantung dan dapat memperbaiki keadaan hipertrofi ventrikel kiri.
Beberapa diet yang dianjurkan : i. Rendah garam, diet rendah garam dapat menurunkan tekanan darah pada klien hipertensi. Dengan pengurangan konsumsi garam dapat mengurangi stimulasi sistem renin-angiotensin sehingga sangat berpotensi sebagai anti hipertensi. Jumlah asupan natrium yang dianjurkan 50- 100 mmol atau setara dengan 3-6 gram per hari. ii. Diet tinggi kalium, dapat menurunkan tekanan darah tetapi mekanismenya belum jelas. Pemberian kalium secara intravena dapat menyebabkan vasodilatasi, yang percaya dimediasi oleh oksidanitrat pada dinding vaskular. iii. Diet kaya buah dan sayur. iv. Diet rendah kolesterol sebagai pencegah terjadinya jantung koroner.
2) Penurunan berat badan Mengatasi obesitas, pada sebagian orang, dengan cara menurunkan berat badan mengurangi tekanan darah, kemungkinan dengan mengurangi beban kerja jantung dan volume sekuncup. Pada beberapa studi menunjukan bahwa obesitas berhubungan dengan kejadian hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri. Jadi, penurunan berat badan adalah hal yang sangat efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penurunan berat badan (1 kg/minggu) sangat dianjurkan. Penurunan berat badan dengan menggunakan obat-obatan perlu menjadi perhatian khusus karena umumnya obat penuruan berat badan yang terjual bebas mengandung simpatomimetik, sehingga dapat meningkatkan tekanan darah, memperburuk angina atau gejala gagal jantung dan terjadinya eksa-serbasi aritmia. 3) Olahraga
Olahraga teratur, seperti berjalan, lari, berenang, bersepeda bermanfaat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki keadaan jantung. Olahraga isotonik dapat juga meningkatkan fungsi endotel, vasodilatasi perifer, dan mengurangi kaekolamin plasma. Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4 kali dalam satu minggu sangat dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah. Olahraga meningkatkan kadar HDL, yang dapat mengurangi terbentuknya arterosklerosis akibat hipertensi.
4) Memperbaiki gaya hidup yang kurang sehat Berhenti merokok dan tidak menonsumsi alkohol, penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok diketahui menurunkan aliran darah ke berbagai organ dan dapat meningkatkan kerja jantung
9. Pathway Hipertensi
Gambar 3. 2. Pathway Hipertensi
Faktor predisposisi SUMBER: Modifikasi NANDA 2015, Friedman 2010, Yogintoro 2014
Beban kerja jantung Aktivitas saraf Arteri tidak mengembang Rangsangan saraf
Dan hormon Denyut Jantung Epinefrin dan norepinefrin Penyumbatan
Pembuluh darah Ketidakmampuan Menganal masalah
Perubahan Situasi (stress) vasokontriksi Informasi kurang Resisten pembuluh
Darah otak Gangguan sirkulasi Koping Tidak efektif
Nyeri kepala Otak Hambatan pemeliharaan
Modifikasi terapi perawatan dirumah Suplai O2
Gangguan Perfusi cerebral Ketidakefektifan Pemeliharaan kesehatan ketidakidakmampuan merawat anggota
Yang sakit Ketidakefektifan manajemen terapeutik keluarga
Tidak dapat diubah: Usia , Jenis kelamin
Dapat diubah : Gaya hidup, obesitas dan stres
C. Konsep Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Hipertensi
Asuhan keperawatan keluarga adalah suatu rangkaian yang diberikan melalui praktik keperawatan kepada keluarga untuk membantu menyelesaikan masalah kesehatan keluarga tersebu dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (Baylon dan Maglaya, 2007)
1. Pengkajian Menurut Muwarni (2007), pengkajian adalah suatu tahapan dimana seseorang perawat mengambil informasi secara terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya. Sumber informasi dan tahapan pengkajian dapat menggunakan metode : a. Wawancara keluarga.
b. Observasi fasilitas rumah.
c. Pemeriksaan fisik dari anggota keluarga dari ujung rambut ke ujung kaki, pemeriksaan tekanan darah.
Pada proses pengkajian ada hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga diantaranya adalah : a. Data umum
Dalam proses pengkajian keperawatan keluarga terhadap data umum keluarga meliputi : 1) Nama kepala keluarga (KK). 2) Alamat dan telepon. 3) Pekerjaan kepala keluarga. 4) Pendidikan kepala keluarga.
5) Komposisi keluarga (Genogram). 6) Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah-masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.
7) Tipe bangsa Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan.
8) Agama Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan.
9) Status sosial ekonomi keluarga Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan- kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga. 10) Aktivitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi. b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga 1) Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi. 3) Riwayat keluarga inti
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing- masing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalaman-pengalaman terhadap pelayanan kesehatan. 4) Riwayat keluarga sebelumnya
Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.
c. Pengkajian lingkungan 1) Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah, jumlah ruangan, jumlah jendela, pemanfaatan ruangan, peletakan perabotan rumah tangga, jenis septic tank, jarak septic tank dengan sumber air, sumber air minum yang digunakan serta denah rumah.
2) Karakteristik tetangga dan komunitas RW Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat, yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.
3) Mobilitas geografis keluarga Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasan keluarga berpindah tempat.
4) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga interaksinya dengan masyarakat. 5) Sistem pendukung keluarga
Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat setempat.
d. Struktur keluarga 1) Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.
2) Struktur kekuatan keluarga Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk merubah perilaku.
3) Struktur peran Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal.
4) Nilai atau norma keluarga Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga, yang berhubungan dengan kesehatan.
e. Fungsi keluarga 1) Fungsi afektif
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga, dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai. 2) Fungsi sosialisasi
Hal yang perlu dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya, dan perilaku.
3) Fungsi perawatan kesehatan Menjelaskan sejauh mana keluarga menyediakan makanan, pakaian, perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit.
Sejauh mana pengetahuan keluarga mengenai sehat-sakit. Kesanggupan keluarga di dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan terhadap anggota keluarga yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan keehatan, dan keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Hal-hal yang dikaji sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah : a) Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, yang perlu dikaji adalah sejauh mana keluarga mengetahui mengenai fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah.
b) Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat, hal yang perlu dikaji adalah :
(1) Sejauh mana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya masalah.
(2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga. (3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami.
(4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit.
(5) Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan.
(6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada.
(7) Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan. (8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam mengatasi masalah.
c) Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit, yang perlu dikaji adalah : (1) Sejauh mana keluarga mengetahui keadaan penyakit (sifat, penyebaran, komplikasi prognosa, dan cara perawatannya).
(2) Sejauh mana keluarga mengetahui tentang sikap dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan.
(3) Sejauh mana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan.
(4) Sejauh mana keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga yang bertanggung jawab, sumber keuangan/financial, fasilitas fisik, psikososial). (5) Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit.
d) Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat, hal yang perlu dikaji adalah :
(1) Sejauh mana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang dimiliki.
(2) Sejauh mana keluarga melihat keuntungan atau manfaat pemeliharaan lingkungan.