Lampiran Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Laboratorium Komputer
Nomor
: 024 /PPB-ATIM/XI/2011
Tanggal
: 15 November 2011
-------------------------------------------------------------------------------DAFTAR EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM KOMPUTER
AKADEMI TEKNIK INDUSTRI MAKASSAR TAHUN ANGGARAN 2011
Penyedia Barang
No
Kelengkapan Dokumen Kualifikasi
ELEXTRA
CV. CAHAYA MURIA
CV. SIPATUO
1
Surat Pernyataan Minat
√
√
√
2
Pakta Integritas
√
√
√
3
Formulir isian kualifikasi beserta bukti kualifikasi
a. Data Administrasi
Alamat tetap
b. Izin Usaha
(SIUP/TDP) Mekanikal , Elektrikal
c. Ijin Usaha
Akta Pendirian Usaha/Perubahan akta
d. Pengurus
Rekaman KTP Komisaris dan Direksi
e. Data keuangan
1. Rekaman NPWP
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan
terakhir Nomor/Tanggal
(atau Surat Keterangan Fiskal)
f. Data pengalaman perusahaan beserta bukti
pengalaman perusahaan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
4
Pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan atau peserta
perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana
√
√
√
DAFTAR EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN PENAWARAN
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM KOMPUTER
AKADEMI TEKNIK INDUSTRI MAKASSAR TAHUN ANGGARAN 2011
Penyedia Barang
No
Dokumen Penawaran
ELEXTRA
CV. CAHAYA MURIA
CV. SIPATUO
1
Surat
√
√
√
2
Pakta Integritas
√
√
√
3
Daftar Kuantitas dan Harga
√
√
√
4
Dokumen Teknis :
a. Spesifikasi Teknis Barang/Brosur
b. Jenis, Tipe dan Merek Barang
c. Jaminan Purna Jual dan Garansi Bermaterei
yang diterbitkan oleh produsen atau pihak yang
ditunjuk secara sah oleh produsen
d. Letter of Authorized dari produsen
e. Surat dukungan dari produsen atau pihak yang
ditunjuk secara sah oleh produsen
√
√
√
5.
Formulir
Rekapitulasi
Perhitungan
Komponen Dalam Negeri (TKDN)
√
√
√
Tingkat
ttd.
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA ATIM
: Berita Acara Evaluasi Dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Laboratorium Komputer
Nomor
: 024 /PPB-ATIM/XI/2011
Tanggal
: 15 November 2011
-------------------------------------------------------------------------------DAFTAR EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM KOMPUTER
AKADEMI TEKNIK INDUSTRI MAKASSAR TAHUN ANGGARAN 2011
Penyedia Barang
No
Kelengkapan Dokumen Kualifikasi
ELEXTRA
CV. CAHAYA MURIA
CV. SIPATUO
1
Surat Pernyataan Minat
√
√
√
2
Pakta Integritas
√
√
√
3
Formulir isian kualifikasi beserta bukti kualifikasi
a. Data Administrasi
Alamat tetap
b. Izin Usaha
(SIUP/TDP) Mekanikal , Elektrikal
c. Ijin Usaha
Akta Pendirian Usaha/Perubahan akta
d. Pengurus
Rekaman KTP Komisaris dan Direksi
e. Data keuangan
1. Rekaman NPWP
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan
terakhir Nomor/Tanggal
(atau Surat Keterangan Fiskal)
f. Data pengalaman perusahaan beserta bukti
pengalaman perusahaan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
4
Pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan
dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan atau peserta
perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana
√
√
√
DAFTAR EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN PENAWARAN
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM KOMPUTER
AKADEMI TEKNIK INDUSTRI MAKASSAR TAHUN ANGGARAN 2011
Penyedia Barang
No
Dokumen Penawaran
ELEXTRA
CV. CAHAYA MURIA
CV. SIPATUO
1
Surat
√
√
√
2
Pakta Integritas
√
√
√
3
Daftar Kuantitas dan Harga
√
√
√
4
Dokumen Teknis :
a. Spesifikasi Teknis Barang/Brosur
b. Jenis, Tipe dan Merek Barang
c. Jaminan Purna Jual dan Garansi Bermaterei
yang diterbitkan oleh produsen atau pihak yang
ditunjuk secara sah oleh produsen
d. Letter of Authorized dari produsen
e. Surat dukungan dari produsen atau pihak yang
ditunjuk secara sah oleh produsen
√
√
√
5.
Formulir
Rekapitulasi
Perhitungan
Komponen Dalam Negeri (TKDN)
√
√
√
Tingkat
ttd.
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA ATIM