BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI 1

KEMENTERIAN AGAMA
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI NGRONGGI NGAWI
BERITA ACARA HASIL EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 60/ Pan.PBJ/ Ps.02.1/ VIII/ 2012

Pekerjaan
: Pengadaan Ruang Perpustakaan Baru MIN Ngronggi Kab. Ngawi
Sumber Dana
: APBN
Tahun Anggaran : 2012
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh lima bulan Agustus Tahun Dua ribu dua belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Ruang Perpustakaan
Baru MIN Ngronggi Kabupaten Ngawi, telah Pembuktian Kualifikasi meliputi :
1. SBU, SIUJK (Asli)
2. Bukti Setoran Pajak Tahun Terakhir dan PPh Tiga Bulan Terakhir (Asli)
3. Data Kepemilikan Peralatan
4. Data Personil Tenaga Ahli, KTP
5. Kontrak Pengalaman Pekerjaan Perusahaan sesuai Kualifikasi (Asli)
6. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank (Asli)
7. Akte Pendirian dan Perubahannya (Asli)

Berdasarkan hasil Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap data kualifikasi Perusahaan maka
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Ruang Perpustakaan Baru MIN Ngronggi Kabupaten
Ngawi, berkesimpulan bahwa perusahaan tersebut di bawah ini memenuhi syarat kualifikasi :
Nama Perusahaan
Alamat
NPWP
Harga Penawaran

:
:
:
:

CV. MARGA MULYA
Jl. Brawijaya No. 8 Margomulyo Ngawi
02.807.034.0 - 646.000
Rp 123.059.000,00
(Seratus dua puluh tiga juta lima puluh sembilan ribu rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
PENGADAAN RUANG PERPUSTAKAAN
MIN NGRONGGI KABUPATEN NGAWI
NO.
1

NAMA

JABATAN

M UJIANTO, S.Pd
Ketua
NIP. 197512251999031001

2

AHM AD AGUS AFANDI, S.Ag, M .PdI

Sekretaris
NIP. 197008171997031005

3

M UHAM AD GHOFAR WAHYUDI, S.Ag
Anggota
NIP. 19640201 198703 1 002

TANDA TANGAN