Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut.
Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi teman-teman,
Nama saya Khairullah, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada teman-teman mengenai
penelitian yang akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah “Tingkat
Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Gigi USU
terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut”
Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui tingkat
pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara terhadap dampak merokok pada jaringan lunak mulut. Manfaat
penelitian ini adalah sebagai bahan masukan dan memberi informasi yang benar dan
memberikan kontribusi bagi perkembangan ilmu pengetahuan dalam bidang
kedokteran gigi mengenai dampak merokok pada rongga mulut sehingga mahasiswa
kepaniteraan klinik dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya
dalam mensosialisasi dan mengedukasi mengenai dampak merokok pada rongga
mulut.
Adapun dalam penelitian ini, Peneliti membagi jumlah sampel sesuai
jumlah klinik yang ada di FKG USU. Dari 80 total sampel dipilih 10 sampel dari total
8 klinik. Lalu peneliti mengacak setiap sampel dengan cara mencabut nama pada
daftar absensi di setiap klinik. Setelah itu, teman-teman akan diberikan pertanyaan
melalui kuesioner. Kuesioner dibagikan kepada subjek penelitian yang telah dipilih
sesuai dengan kriteria inklusi. Cara pengisian kuesioner dari pengetahuan tentang
dampak merokok pada rongga mulut diisi sendiri oleh subjek penelitian dengan
didampingi oleh peneliti. Setelah itu, peneliti mengumpulkan kembali kuesioner
setelah diisi oleh responden untuk diperiksa kelengkapan pengisian kuesioner.
Partisipasi teman-teman dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak
dipungut biaya serta tidak menimbulkan risiko karena penelitian saya hanya
mengumpulkan data dari kuesioner tanpa melakukan uji coba pada sampel penelitian.
Saya sangat mengharapkan keikutsertaan saudara dalam penelitian ini, karena selain
bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain di dalam memberikan
informasi mengenai dampak merokok pada rongga mulut. Jika teman-teman ingin
mengundurkan diri dari penelitian ini, maka dapat langsung menyampaikan kepada
peneliti tanpa diberikan hukuman apapun.
Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya saya dan
anggota komisi etik yang akan melihat data teman-teman. Kerahasiaan data temanteman sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap
dijaga. Setelah teman-teman memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan teman-teman yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan.
Teman-teman, terima kasih saya ucapkan atas partisipasinya dalam penelitian
ini. Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan yang terjadi dan hal-hal yang
kurang jelas, maka teman-teman dapat langsung menghubungi saya:
Nama
: Khairullah
No. Hp
: 082363333173
Medan,
2015
Peneliti,
Khairullah.
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
didapatkan pada penelitian yang berjudul:
Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran
Gigi USU terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara
sadar dan tanpa paksaan.
Medan,
2015
Tanda tangan
Mahasiswa Peneliti,
Peserta Penelitian,
Khairullah
..............................
Lampiran III
KUESIONER
Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik FKG USU terhadap
Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut
Nomor
:
Tanggal Pengisian
A.
B.
1.
:
IDENTITAS
Jenis Kelamin :
NIM
:
Umur
:
TINGKAT PENGETAHUAN
Pernahkah saudara mendapatkan informasi seputar dampak merokok?
Ya
2.
Tidak
Jika pernah, dari manakah saudara mendapatkan informasi tersebut? (dapat
memilih lebih dari satu)
Teman
Televisi
Orang tua
Koran-Majalah
Guru
Internet
Petugas Kesehatan
Radio
Lainnya, sebutkan…….
3.
Tahukah saudara jika merokok berdampak kepada kesehatan sistemik?
Tahu
Tidak
4.
Menurut Saudara, penyakit sistemik apa saja yang diakibatkan oleh
kebiasaan merokok? (pilih 4 saja)
a.
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
b.
Diabetes melitus
c.
Penyakit kardiovaskular
d.
Kidney disease
e.
Tuberculosis
f.
Cancer
g.
Hepatitis
h.
Penyakit cerebrovaskular
Tidak tahu
5.
a.
b.
c.
d.
Menurut saudara, yang tidak termasuk racun utama pada rokok adalah:
Nikotin
Tar
Karbon monoksida
Karbon dioksida
6.
Menurut saudara, kandungan didalam rokok yang bersifat karsinogenik
adalah:
a. Nikotin
b. Tar
c. Karbon monoksida
d. Karbon dioksida
7.
Menurut saudara, tar didalam rokok yang tergolong tinggi bila
mengandung tar sekitar:
a. 45mg
b. 22 mg
c. 18 mg
d. 7 mg
8.
Tahukah Saudara jika merokok berdampak tidak hanya pada kesehatan
sistemik namun juga pada kesehatan rongga mulut ?
Ya
b. Tidak
9.
Menurut Saudara, penyakit rongga mulut apa saja yang diakibatkan oleh
kebiasaan merokok? (pilih 4 saja)
a.
Smoker’s melanosis
b.
Erithema multiform
c.
Pemphigus Vulgaris
d.
Stomatitis nikotina
e.
Oral Cancer
f.
Lichen Planus
g.
Leukoplakia
Oral Naevi
Tidak tahu
10.
Menurut saudara, bercak coklat difus dengan ukurannya beberapa
sentimeter dan biasanya terdapat pada gingiva anterior mandibula dan mukosa
pipi merupakan gambaran klinis dari:
a. Erithema multiform
b. Stomatitis nikotina
c. Smoker’s melanosis
d. Hairy leukoplakia
11.
Menurut saudara, gejala kemerahan yang difus, kemudian menjadi
keabuan, terlihat papula keratorik khas dengan tengah yang merah cekung dan
inflamasi berhubungan dengan duktus ekskretorius kelenjar liur minor yang
melebar merupakan gambaran klinis dari:
a. Leukoplakia
b. Stomatitis nikotina
c. Oral naevi
d. Smoker’s melanosis
12.
Menurut saudara, kelainan yang terbentuk akibat dari iritasi secara fisik
dari asap rokok adalah:
a. Stomatitis nikotina
b. Leukoplakia
c. Smoker’s melanosis
d. Kanker mulut
13.
Menurut saudara, kandungan dalam rokok yang dapat menstimulasi secara
langsung melanosit untuk meproduksi melanosom yang dapat menyebabkan
smoker’s melanosis adalah:
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Karbon dioksida
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi teman-teman,
Nama saya Khairullah, saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya akan memberikan penjelasan kepada teman-teman mengenai
penelitian yang akan saya lakukan. Adapun judul penelitian saya ini adalah “Tingkat
Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran Gigi USU
terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut”
Tujuan dari penelitian yang saya lakukan adalah untuk mengetahui tingkat
pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara terhadap dampak merokok pada jaringan lunak mulut. Manfaat
penelitian ini adalah sebagai bahan masukan dan memberi informasi yang benar dan
memberikan kontribusi bagi perkembangan ilmu pengetahuan dalam bidang
kedokteran gigi mengenai dampak merokok pada rongga mulut sehingga mahasiswa
kepaniteraan klinik dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya
dalam mensosialisasi dan mengedukasi mengenai dampak merokok pada rongga
mulut.
Adapun dalam penelitian ini, Peneliti membagi jumlah sampel sesuai
jumlah klinik yang ada di FKG USU. Dari 80 total sampel dipilih 10 sampel dari total
8 klinik. Lalu peneliti mengacak setiap sampel dengan cara mencabut nama pada
daftar absensi di setiap klinik. Setelah itu, teman-teman akan diberikan pertanyaan
melalui kuesioner. Kuesioner dibagikan kepada subjek penelitian yang telah dipilih
sesuai dengan kriteria inklusi. Cara pengisian kuesioner dari pengetahuan tentang
dampak merokok pada rongga mulut diisi sendiri oleh subjek penelitian dengan
didampingi oleh peneliti. Setelah itu, peneliti mengumpulkan kembali kuesioner
setelah diisi oleh responden untuk diperiksa kelengkapan pengisian kuesioner.
Partisipasi teman-teman dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak
dipungut biaya serta tidak menimbulkan risiko karena penelitian saya hanya
mengumpulkan data dari kuesioner tanpa melakukan uji coba pada sampel penelitian.
Saya sangat mengharapkan keikutsertaan saudara dalam penelitian ini, karena selain
bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain di dalam memberikan
informasi mengenai dampak merokok pada rongga mulut. Jika teman-teman ingin
mengundurkan diri dari penelitian ini, maka dapat langsung menyampaikan kepada
peneliti tanpa diberikan hukuman apapun.
Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya saya dan
anggota komisi etik yang akan melihat data teman-teman. Kerahasiaan data temanteman sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap
dijaga. Setelah teman-teman memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan teman-teman yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan.
Teman-teman, terima kasih saya ucapkan atas partisipasinya dalam penelitian
ini. Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan yang terjadi dan hal-hal yang
kurang jelas, maka teman-teman dapat langsung menghubungi saya:
Nama
: Khairullah
No. Hp
: 082363333173
Medan,
2015
Peneliti,
Khairullah.
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan
didapatkan pada penelitian yang berjudul:
Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran
Gigi USU terhadap Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini secara
sadar dan tanpa paksaan.
Medan,
2015
Tanda tangan
Mahasiswa Peneliti,
Peserta Penelitian,
Khairullah
..............................
Lampiran III
KUESIONER
Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik FKG USU terhadap
Dampak Merokok pada Jaringan Lunak Mulut
Nomor
:
Tanggal Pengisian
A.
B.
1.
:
IDENTITAS
Jenis Kelamin :
NIM
:
Umur
:
TINGKAT PENGETAHUAN
Pernahkah saudara mendapatkan informasi seputar dampak merokok?
Ya
2.
Tidak
Jika pernah, dari manakah saudara mendapatkan informasi tersebut? (dapat
memilih lebih dari satu)
Teman
Televisi
Orang tua
Koran-Majalah
Guru
Internet
Petugas Kesehatan
Radio
Lainnya, sebutkan…….
3.
Tahukah saudara jika merokok berdampak kepada kesehatan sistemik?
Tahu
Tidak
4.
Menurut Saudara, penyakit sistemik apa saja yang diakibatkan oleh
kebiasaan merokok? (pilih 4 saja)
a.
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)
b.
Diabetes melitus
c.
Penyakit kardiovaskular
d.
Kidney disease
e.
Tuberculosis
f.
Cancer
g.
Hepatitis
h.
Penyakit cerebrovaskular
Tidak tahu
5.
a.
b.
c.
d.
Menurut saudara, yang tidak termasuk racun utama pada rokok adalah:
Nikotin
Tar
Karbon monoksida
Karbon dioksida
6.
Menurut saudara, kandungan didalam rokok yang bersifat karsinogenik
adalah:
a. Nikotin
b. Tar
c. Karbon monoksida
d. Karbon dioksida
7.
Menurut saudara, tar didalam rokok yang tergolong tinggi bila
mengandung tar sekitar:
a. 45mg
b. 22 mg
c. 18 mg
d. 7 mg
8.
Tahukah Saudara jika merokok berdampak tidak hanya pada kesehatan
sistemik namun juga pada kesehatan rongga mulut ?
Ya
b. Tidak
9.
Menurut Saudara, penyakit rongga mulut apa saja yang diakibatkan oleh
kebiasaan merokok? (pilih 4 saja)
a.
Smoker’s melanosis
b.
Erithema multiform
c.
Pemphigus Vulgaris
d.
Stomatitis nikotina
e.
Oral Cancer
f.
Lichen Planus
g.
Leukoplakia
Oral Naevi
Tidak tahu
10.
Menurut saudara, bercak coklat difus dengan ukurannya beberapa
sentimeter dan biasanya terdapat pada gingiva anterior mandibula dan mukosa
pipi merupakan gambaran klinis dari:
a. Erithema multiform
b. Stomatitis nikotina
c. Smoker’s melanosis
d. Hairy leukoplakia
11.
Menurut saudara, gejala kemerahan yang difus, kemudian menjadi
keabuan, terlihat papula keratorik khas dengan tengah yang merah cekung dan
inflamasi berhubungan dengan duktus ekskretorius kelenjar liur minor yang
melebar merupakan gambaran klinis dari:
a. Leukoplakia
b. Stomatitis nikotina
c. Oral naevi
d. Smoker’s melanosis
12.
Menurut saudara, kelainan yang terbentuk akibat dari iritasi secara fisik
dari asap rokok adalah:
a. Stomatitis nikotina
b. Leukoplakia
c. Smoker’s melanosis
d. Kanker mulut
13.
Menurut saudara, kandungan dalam rokok yang dapat menstimulasi secara
langsung melanosit untuk meproduksi melanosom yang dapat menyebabkan
smoker’s melanosis adalah:
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Karbon dioksida