Lampiran KAK Sayembara Perencanaan Tugu Bundaran Sekartaji Kediri

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI
KOTA KEDIRI
MENDAFTAR SEBAGAI:
PERSEORANGAN; NAMA

: ___________________________________

KELOMPOK : NAMA KETUA KELOMPOK

: ___________________________________

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :
Nama Anggota

Email

*Anggota kelompok maksimal 3 (tiga) orang dan sudah termasuk ketua kelompok

ALAMAT

: _____________________________________________________

TELP/HP

: _____________________________________________________

E-MAIL

: _____________________________________________________
SCAN KARTU IDENTITAS (PERORANGAN/KETUA KELOMPOK)

Kirim kembali formulir pendaftaran ini langsung
kepada panitia penyelenggara sayembara
atau lewat email (lihat KAK) untuk mendapatkan nomor peserta/registrasi peserta.
VERIFIKASI PANITIA

NOMOR PESERTA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Perorangan/Ketua Kelompok)

: _______________________________________

Jenis Kelamin

:L/P*

Alamat

: _______________________________________

Pekerjaan

: _______________________________________

Nomor KTP/SIM/Identitas Diri

: _______________________________________

Nomor Telepon / HP

: _______________________________________

E-mail

: _______________________________________

Dengan ini menyatakan:
1.

Karya yang saya/kami ikut sertakan dalam SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU
BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI adalah benar-benar karya kreasi original saya/
kami dan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI
(Hak Atas Kekayaan Intelektual), dan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan
perancangan atau lomba sejenis di manapun.

2.

Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai

Milik Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.

3.

Saya bersedia dilibatkan dalam

pelaksanaan pengembangan rancangan Detail

Engineering Design (DED) jika terpilih sebagai pemenang I.
4.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya/kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif sayembara serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan penuh tanggung
jawab.
………………….., .....................................
Peserta
Materai 6.000

(...............................................)

6

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
No.Identitas
Jabatan Pekerjaan

:……………………………………….…………………………… Nama sah peserta

:………………………………….. Diisi dengan sesuai KTP/S)M/Passport
:……………………………………………………………………………

Bertindak atas nama :………………….... Cantumkan atas nama pribadi/kelompok/instansi)
Dalam rangka Sayembara Bundaran Sekartaji Kota Kediri dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

………………….., .....................................
Ttd

(Nama Lengkap)

6

LETAK BUNDARAN SEKARTAJI

2

TOTAL LUAS TAPAK = 725.23 m

SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU
BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI

SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU
BUNDARAN SEKARTAJI KOTA KEDIRI

Format Kertas

Format Label CD

Format Flashdisk

FORMAT SAMPUL LUAR

SAYEMBARA PERENCANAAN TUGU BUNDARAN SEKARTAJI KOTA
KEDIRI
(NOMOR REGISTRASI PESERTA)

AMPLOP UKURAN A2/ MENYESUAIKAN
UKURAN PANIL GAMBAR

Kepada
Sekretariat Panitia Sayembara Perencanaan
Tugu Bundaran Sekartaji Kota Kediri
Dinas Pekerjaan Umum Kota Kediri
Jl. Brigjend Pol. Imam Bachri HP. No. 100,
Pesantren, Kediri, Jawa Timur 64131