FORMULIR PSB 2017 - MAHASISWA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
ANTASARI BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telepon (0511) 3252829, Faksimili (0511) 3254344, Website : www.iain-antasari.ac.id

BIODATA PESERTA
PENJARINGAN SISWA BERPRESTASI (PSB)
1. Nama Lengkap

:

....................................................... NIS / NISN : ........................

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

................................../ .....................................................

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan*)

4. Golongan Darah

:

.......................................................................................................

5. Nama Sekolah

:

......................................................................................................

6. Alamat Siswa

:

.......................................................................................................

Tinggi Badan : ............. cm

Desa / Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kota / Kabupaten : ......................................................................
7. Nama Orang Tua

: Ayah : ………………………………………………………....
Ibu

: ………………………………………………………....

8. Pendidikan Tertinggi Orang Tua : Ayah : ………………………………………………………....
Ibu

(isi sesuai panduan pengisian)

9. Pekerjaan Orang Tua

: Ayah : ………………………………………………………....
Ibu

(isi sesuai panduan pengisian)

10. Penghasilan Orang Tua

: ………………………………………………………....
: ………………………………………………………....

: Ayah : …………………………………. (rata-rata perbulan)
Ibu

: …………………………………. (rata-rata perbulan)

11. Menerima Bantuan Keluarga Miskin : (Ya / Tidak*) Nama Bantuan : ………. ..................... …………
12. Jumlah Tanggungan Orang Tua :

.............. orang

13. Alamat Orang Tua

.......................................................................................................

:

Desa / Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kota / Kabupaten : ......................................................................

Pas foto
3x4

Pendaftar,

( ............................................... )
tanda tangan dan nama pendaftar
*)

coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
ANTASARI BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telepon (0511) 3252829, Faksimili (0511) 3254344, Website : www.iain-antasari.ac.id

Panduan Pengisian Data
1. Isilah Data dengan menggunakan huruf balok / kapital dengan jelas.
2. Selain Formulir diatas siswa/i wajib melampirkan :
a. Surat Rekomendasi siswa yang didaftarkan,
b. Fotocopy rapor semester 3, 4 dan 5 yang dilegalisir,
c. Fotocopy Piagam penghargaan minimal tingkat kabupaten/kota,
d. Pas foto ukuran,
e. Fotocopy Kartu keluarga, dan
f. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua.
3. Daftar Isian : Pendidikan Tertinggi Orang Tua
a.
b.
c.

d.
e.

Lulus SD/MI
Lulus SMP/MTs
Lulus SMU/MA/SMK/Ponpes
Diploma dengan gelar ...
S1 dengan gelar ...

f.
g.
h.
i.

S2 dengan gelar ...
S3
Tidak Tamat / Tidak Lulus ...
Tidak Sekolah

4. Daftar Isian : Pekerjaan Orang Tua

1

Pejabat Tinggi Negara

15

Pejabat Eselon III

29 Pensiunan PNS Gol. III

2

Rektor / Wakil Rektor

16

Supervisor

30 Pensiunan PNS Gol. II

3

Anggota Legislatif

17

Perwira

31 Sopir

4

Guru Besar / Professor

18

Pengusaha
Menengah

5

Professional

19

BUMN / BUMD

6

Pejabat Eselon I

20

Pejabat Eselon IV

33 Tukang / Kuli Bangunan

7

Kepala Daerah

21

PNS Golongan IV

34 Tukang Parkir

8

Pengusaha Besar

22

PNS Golongan II dan III

35 Buruh / Buruh Tani

9

Direksi

23

Pensiunan PNS Gol. IV

36 Tukang Beca

10

Manejer

24

Pengusaha Mikro

37 Sektor Informal

11

Pejabat Eselon II

25

Bintara

38 Pensiunan PNS Gol. I

12

Dekan

26

Petani / Pemilik Lahan

39 Pekerjaan Lainnya

13

Asisten Manejer

27

Tamtama

40 Tidak Bekerja

14

Kepala Dinas

28

PNS Golongan I

Kecil

/
32

Anak Yatim Piatu yang
tidak punya warisan