Formulir PSB SMP Tahun 2017. Cetak

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI ……………….

LOG
O

KABUPATEN …………………..
Alamat Jln. ……………………………………………………………………………………
Terakreditasi ….. NPSN ………………Email : …………… Website : ………………………….

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI …………………. TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
:
2. Jenis Kelamin
:
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
4. NIK (Nomor Induk Kependidikan)
:

5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
:
6. Agama
:
7. Alamat
:
8.

Alamat Tempat Tinggal

:

9.
10.
11.
12.
13.

Tempat Tinggal
Mode Transportasi Ke Sekolah

No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
No. KPS / KKS (jika menerima)
Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal

:
:
:
:
:

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
:
b. Ibu
:
2. Tahun Lahir
a. Ayah
:
b. Ibu

:
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
:
b. Ibu
:
4. Pekerjaan
a. Ayah
:
b. Ibu
:
14. Alamat Tempat Tinggal
:
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah
b. Ibu
Keterangan

a. Ayah
b. Ibu

:
:
:
:
:

............................................................................................................................
(Laki-laki / Perempuan)*.
………………………… (10 digit angka).
…………………………………….. (16 digit) .
..................................................................................................................
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
Jl. …………………………………………. RT/RW : ………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).

(Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
..................................................................
……………………………………………….
……………………........................... Kab. ………………. Prop. ……………..…….

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. …….................
(0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
(0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*
(Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
(Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan
: …… cm / …… kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah
: …… km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah
: …… jam ….. menit.
4. Anak ke
: .......... dari …….. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. SHUS (Surat Hasil US/M)
: 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).
2. Pas photo 3 x 4 cm
: 4 lembar (berwarna / hitam putih).
3. Kartu Keluarga (KK)
: 1 lembar (photo copy).
……………, ......... Juli 20..
4. KPS / KKS (jika menerima)

: 1 lembar (photo copy).

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN

Calon Peserta Didik,
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,
Pas Photo
Calon
Peserta Didik
3 x 4 cm

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

...................................