Contoh Formulir PSB SD

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI SIRNABAKTI 1
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT

Jln. Miramare Kec.Pameungpeuk No 12 Kabupaten Garut Kode Pos : 44175

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN SIRNABAKTI 1 TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ............................................................................
...............................
2. Nama Panggilan
: ..................................................................
3. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................
...............................
5. Agama

: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha /
Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke
: .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga
: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah
Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri
: ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah
Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah
Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................
Kec. ................................................
Kab............................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................
...............................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................
...............................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................
...............................
4. Cita – cita
: ............................................................................
...............................
C.
DATA RINCI
1.
Tinggi Badan
:.............................................................................................................
2. Berat Badan
:.............................................................................................................

3. Jarak Rumah ke sekolah
:.............................................................................................................
4. Waktu tempuh ke sekolah
: ..............jam,.............menit.
Sekolah Kita

D. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ............................................................................
...............................
b. Ibu
: ............................................................................
...............................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
: ............................................................................
...............................
b. Ibu
: ............................................................................

...............................
3. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta /
lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta /
lebih dari Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan
:

a. Ayah
: ( Masih hidup / Meninggal
tahun ....................... )*.
b. Ibu
: ( Masih hidup / Meninggal
tahun ....................... )*.
E. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ...........................................................................................................
2. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ...........................................................................................................
4. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha /
Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan
: ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......

Ds. .........................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2
Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

Sekolah Kita

..................................

Wanareja, ......... Juli
2016

Calon Peserta

Keterangan :

* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Sekolah Kita

Pas Photo
Hitam
Putih
ukuran 3
x 4 cm
Calon