Dokumen.tips tiara pedoman pelayanan ins
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
4
BAB VIII PENUTUP
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis
Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga,
pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang
36-42
buku,
diantaranya
enam
buku
mengenai
masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.
Ia adalah
pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis
Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai
Bapak
mengenyampingkan
Ilmu
Kedokteran.
ramalan
dan
Ia
pengobatan
yang
mulai
secara
mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter.
Hipocrates
dalam
pengelolaan
Kecermatan cara kerja
rekam
medisnya
sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
6
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat
berguna
sebagai
alat
informasi
dasar
dalam
upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka
setiap rumah sakit:
a.
Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
7
Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
b.
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka
dengan
diberlakukannya
Permenkes
No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008
tentang
Rekam
Medis,
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa
hal-hal
tehnis
yang
belum
diatur
dan
petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal
sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal
22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/
Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan
penyempurnaan
pelayanan
petunjuk
maupun
IPTEK
tentang pengelolaan
dilakukan
rekam medis
rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
8
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah
meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
kepada
pasien,
hal
ini
merupakan
cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan
dilakukan
pasien.
setelah
Bukti
pemeriksaan
tertulis
pelayanan
tindakan,
yang
pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit..
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat,
Informatif
dan
dapat
dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal
1
angka
1
Permenkes
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
9
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang
pasien
yang
akan
dijadikan
dasar
di
dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis.
hanya
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
merupakan
salah
satu
penyelenggaraan rekam medis.
kegiatan
daripada
Penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan
mendapatkan
data
medik
pelayanan
pasien
medik
selama
di
rumah
pasien
itu
sakit
dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
10
berkas
dari
tempat
penyimpanan
untuk
melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya
peningkatan
tertib
administrasi
pelayanan
dalam
kesehatan
di
rangka
RSUD
upaya
Embung
Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
RSUD Embung Fatimah akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena
isinya
menyangkut
tindakan
berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
11
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan
sebagai
aspek
penelitian
dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena
isinya
menyangkut
data/informasi
tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
12
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena
isinya
menjadi
didokumentasikan
sumber
dan
ingatan
dipakai
yang
sebagai
harus
bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai
dasar
untuk
merencanakan
pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan
penyakit,
dan
pengobatan
selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
13
g.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di
RSUD Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
14
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan dalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun
1963 Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER
/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
15
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun
1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
Instalasi
Rekam
Medis
RSUD
Embung
Fatimah
memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu
nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan
pelayanan
medis
membuat sensus harian.
dilaksanakan
dibuatkan
dengan
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah
dientry melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
16
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
1.
Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
17
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6
Permenkes
Rekam
Nomor
Medis
269/MENKES/PER/III/2008
menjelaskan
bahwa
Dokter,
tentang
dokter
gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
2.
Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan
di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam
kerjanya.
Dilain
pihak
pasien
medis di lingkungan
sering
memaksa
untuk
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa
hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
18
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Direktur RSUD Embung Fatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati
berbagai
peraturan
mengenai
prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung
pada
kesanggupan
pasien
untuk
mendengar
informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa
berkasnya
pulang.
Resume
pasien
yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
19
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan
berbagai
faktor
yang
terlibat
sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi
yang
terdapat
dalam
rekam
medis
pasien.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
20
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di
dalam
rekam
medis
bersifat
rahasia
karena
hal
ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam
medis
sebagai
hasil
pemeriksaan,
pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh
disebarluaskan
kepada
pihak-pihak
yang
tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
21
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
perlu
diingat
bahwa
karena
diagnosa
akhir
pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak
boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati
bahwa
ada
kalanya
identitas
pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya
apabila
pasien
tersebut
masyarakat
ataupun
tanggungan
polisi
adalah
apabila
(buronan).
orang
pasien
Hal
terpandang
adalah
ini
di
seorang
semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas
itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah
kerahasiaan
menyangkut
rekam
suatu
medis
sumber
pasien
informasi
dapat
dilihat
yang
pada
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
22
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan
pemeriksaan,
pengobatan
dan
/
atau
perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
23
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai
hak
untuk
memperoleh
atau
menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan
langsung,
berarti
pasien/wali
segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau
ketidakmampuan mengingat
ancaman
terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan
suatu
informasi
terhadap
apa
yang
akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana
pasien
akan
dioperasi
atau
akan
menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
24
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat
pasien
akan
dirawat
:
Penandatanganan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas
penerima
Penandatanganan
pemberi
pasien
di
persetujuan
persetujuan
dalam
tempat
disini
pendaftaran.
adalah
pelaksanaan
untuk
prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan
khusus
(Informed
Consent)
:
sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di
atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada
Pasal
3
bahwa
setiap
tindakan
medik
yang
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang
ditandatangani
oleh
yang
berhak
memberikan
persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan halhal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
25
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan
ini
diambil
sebagai
upaya
hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan.
Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a.
Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b.
Otopsi
atas
permintaan
polisi
untuk
pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
26
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam
hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar
bertanggung
jawab
untuk
menandatangani formulary atau keterangan adopsi.
segera
Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari
pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang
dan
dianggap
sah
oleh
negara.
Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam
Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi
kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
27
5. Pemberian
Informasi
Kepada
Orang/Badan
Yang
Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan
lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat
seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga
sering
meminta
informasi
tersebut.
Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah
faktor
satu-satunya
yang
menjadi
kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
pentingnya
adalah
dapat
selalu
dasar
Hal yang sama
menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang
yang
membawa
surat
kuasa
ini
harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
28
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam
medis
yang
diminta.
Badan-badan
pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam
medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau
pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama
dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usahausaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga
kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis
seorang
pasien
selama
perawatan di rumah sakit.
mendapat
pertolongan
Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
29
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan
harus
ditandatangani
oleh
yang
bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis
dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi
Rekam
Medis
untuk
meminta
informasi
yang
umum
dapat
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan
berikut
secara
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1.
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki
Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2.
Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
30
3.
Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak
pimpinan
rumah
sakit
(pengecualian
:
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4.
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan
asuransi
atau
badan
lain
untuk
memperoleh rekam medis.
5.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6.
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.
7.
Permohonan secara lisan, permintaan informasi
sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
31
9.
Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa
surat
kuasa
yang
ditandatangani
oleh
pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
32
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit
bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu.
Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan
dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
33
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan
satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap
perbedaan
ketentuan
perundangan
dalam
hal
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
34
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan.
Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu
dilihat
/diperlukan
untuk
keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam
rekam medis yang
dihapus,
isian
tanpa
paraf,
dan
setiap
yang
tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak
yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga
benar lengkap.
agar rekam medis semuanya benar-
Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
35
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan
kemampuan
oganisasi
dalam
mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah Kot Batam
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
TENAGA
YANG
DIBUTUHKAN
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
36
Ka. Instalasi Rekam Medis
S2 Hukum Kesehatan
1
Penanggung jawab
Admission Dan Registrasi
DIII Rekam Medis
1
Penanggung jawab
Managemen Rekam Medis
DIII Rekam Medis
1
Staf Admission
DIII Kebidanan
1
Staf Registrasi Rawat Jalan
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
4
Staf Registrasi Gawat
Darurat
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
4
Staf Assembling dan Indeks
Kode Penyakit
DIII Rekam Medis
2
Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan
DI Keperawatan / SLTA
7
Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM Gawat
Darurat
DIII Kebidanan / DIII
MARS
4
Staf Statistik dan Pelaporan
Rumah Sakit
DIII Rekam Medis
1
Jumlah
26
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah
berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
37
instalasi
rekam
medis
terbagi
menjadi
2
bagian
yaitu
Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.
Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a.
Assembling, Indeks Kode Penyakit
b.
Penyimpanan
dan
Pendistribusian
rekam
Medis
c.
Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN
Pj. Mangemen
Rekam Medis
Staf Assembling
dan Indeks Kode
Penyakit
Staf
Penyimpanan dan
Distribusi Berkas
RM Rawat Jalan
Staf
Penyimpanan dan
Distribusi Berkas
RM Gawat
Darurat
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
DIII Rekam Medis
1 Shift
1
1 Shift
1
DI Keperawatan / SLTA
1 Shift
8
DIII MARS / DIII
Kebidanan /SLTA
3 Shift
4
DIII Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
38
Staf Statistik dan
Pelaporan Rumah
Sakit
DIII Rekam Medis
(Pelatihan Pelaporan RS)
1 Shift
Jumlah
1
15
2. Registrasi Dan Admission
Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
Pj. Admission
Dan Registrasi
DIII Rekam Medis
1 Shift
1
Staf Admission
DIII Kebidanan
1 Shift
1
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
1 Shift
4
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
3 shift
4
Staf Registrasi
Pasien Rawat
Jalan
Staf Registrasi
Pasien Gawat
Darurat
Jumlah
10
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
39
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
B
L3
R4
R3
L2
C
A
Keterangan :
R : Roll O Pack ( B. Aktif )
L : Lemari Kayu ( B. MCU )
A : Filling Cabinet
B : Rak Besi ( B. Non Aktif )
C : White Board
R2
L1
R1
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
40
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No
Nama Alat
Jumlah
1
2
3
Roll' opack
Lemari kayu 3 pintu
Lemari kaca
5 set
1 buah
1 buah
4
Meja Kerja
5 buah
5
6
Kursi putar beroda
Kursi kerja
4 buah
1 buah
7
Komputer
3 set
Keterangan
1 set 30 rak
3 untuk computer, 2
meja kerja
Lenovo pentium 4
8 Printer Laserjet 1005
9 Buku ICD.X
10 Buku ICOPIM
1 buah
1 set
1 buku
11 AC
3 buah
12 Telpon
13 Jam Dinding
1 buah
1 buah
HP
WHO
WHO
1 Samsung
1 York
1 Panasonic
1 panasonic
Seiko
14 Whiteboard
1 buah
Uk. 60 x 90 cm
15 Penghapus board
16 Tangga untuk ambil RM
1 buah
2 buah
300
Kuning
buah
1 buah
Jumlah Keterangan
2 buah
1 Besar, 2 Kecil
1 buah
1 buah
Joyko
1 buah
1 buah
26
buah
10
17 Traser petunjuk RM
18 Dispenser
ATK
1 Steples / Hecter
2 Rautan
3 Cutter
4 Gunting
5 Penggaris plastik
6
Pulpen
7
Pensil
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
41
8
Spidol Permanen
9
Spidol Non Permanen
buah
20
buah
10
buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama Alat
Jumlah
Komputer
Komputer
Komputer
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Telpon
Telpon
Keterangan
1 set
1 set
5 set
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Printer Continous Paper
2 buah
SEP pasien BPJS
ATK
Jumlah
Keterangan
1
Steples / Hecter
2 buah
2
3
4
5
6
7
8
9
Steples / Hecter Kecil
Steples / Hecter Kecil
Cutter
Cutter
Gunting
Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik
1
5
1
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
1 Besar, 1 Kecil
(Admission)
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
42
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata
cara
penerimaan
pasien
yang
akan
berobat
ke
poliklinik ataupun yang akan dira
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
4
BAB VIII PENUTUP
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis
Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga,
pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang
36-42
buku,
diantaranya
enam
buku
mengenai
masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam
medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.
Ia adalah
pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis
Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai
Bapak
mengenyampingkan
Ilmu
Kedokteran.
ramalan
dan
Ia
pengobatan
yang
mulai
secara
mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter.
Hipocrates
dalam
pengelolaan
Kecermatan cara kerja
rekam
medisnya
sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
6
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya
dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang
dapat
berguna
sebagai
alat
informasi
dasar
dalam
upaya
perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit untuk perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667
rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record.
Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka
setiap rumah sakit:
a.
Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
7
Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
b.
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka
dengan
diberlakukannya
Permenkes
No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008
tentang
Rekam
Medis,
merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis
di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa
hal-hal
tehnis
yang
belum
diatur
dan
petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal
sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal
22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/
Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan
penyempurnaan
pelayanan
petunjuk
maupun
IPTEK
tentang pengelolaan
dilakukan
rekam medis
rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
8
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah
meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
kepada
pasien,
hal
ini
merupakan
cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan
dilakukan
pasien.
setelah
Bukti
pemeriksaan
tertulis
pelayanan
tindakan,
yang
pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien
baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit..
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat,
Informatif
dan
dapat
dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal
1
angka
1
Permenkes
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
9
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen
tentang
identitas
pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut
seorang
pasien
yang
akan
dijadikan
dasar
di
dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis.
hanya
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
merupakan
salah
satu
penyelenggaraan rekam medis.
kegiatan
daripada
Penyelenggaraan rekam
medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan
mendapatkan
data
medik
pelayanan
pasien
medik
selama
di
rumah
pasien
itu
sakit
dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
10
berkas
dari
tempat
penyimpanan
untuk
melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya
peningkatan
tertib
administrasi
pelayanan
dalam
kesehatan
di
rangka
RSUD
upaya
Embung
Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
RSUD Embung Fatimah akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa
aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena
isinya
menyangkut
tindakan
berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik,
karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
11
untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan
sebagai
aspek
penelitian
dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena
isinya
menyangkut
data/informasi
tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
12
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena
isinya
menjadi
didokumentasikan
sumber
dan
ingatan
dipakai
yang
sebagai
harus
bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai
dasar
untuk
merencanakan
pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan
penyakit,
dan
pengobatan
selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian,
dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna
untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
13
g.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di
RSUD Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium,
diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari
rekam medis yang sedang di pinjam.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
14
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat
inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal
lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan dalam :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun
1963 Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER
/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis
dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
15
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun
1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang
Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
Instalasi
Rekam
Medis
RSUD
Embung
Fatimah
memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu
nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap
Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan
pelayanan
medis
membuat sensus harian.
dilaksanakan
dibuatkan
dengan
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah
dientry melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan
lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan
buku peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
16
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung
jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
1.
Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
17
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6
Permenkes
Rekam
Nomor
Medis
269/MENKES/PER/III/2008
menjelaskan
bahwa
Dokter,
tentang
dokter
gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
2.
Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan
di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam
kerjanya.
Dilain
pihak
pasien
medis di lingkungan
sering
memaksa
untuk
membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya
timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan
rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai
pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut
adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis
menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa
hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
18
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam
medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali
atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Direktur RSUD Embung Fatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab
penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas
yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati
berbagai
peraturan
mengenai
prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung
pada
kesanggupan
pasien
untuk
mendengar
informasi
mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa
berkasnya
pulang.
Resume
pasien
yang
dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
19
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang
difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap
rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam
medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan
berbagai
faktor
yang
terlibat
sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai
terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh
informasi
yang
terdapat
dalam
rekam
medis
pasien.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
20
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang
didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di
dalam
rekam
medis
bersifat
rahasia
karena
hal
ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan
dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan
kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam
medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam
medis
sebagai
hasil
pemeriksaan,
pengobatan,
observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh
disebarluaskan
kepada
pihak-pihak
yang
tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya
oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
21
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain
yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik
ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi
perlu
diingat
bahwa
karena
diagnosa
akhir
pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak
boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang.
Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati
bahwa
ada
kalanya
identitas
pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya
apabila
pasien
tersebut
masyarakat
ataupun
tanggungan
polisi
adalah
apabila
(buronan).
orang
pasien
Hal
terpandang
adalah
ini
di
seorang
semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas
itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi
agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah
kerahasiaan
menyangkut
rekam
suatu
medis
sumber
pasien
informasi
dapat
dilihat
yang
pada
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
22
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam
Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan
pemeriksaan,
pengobatan
dan
/
atau
perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
23
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai
hak
untuk
memperoleh
atau
menolak
pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang
lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan
langsung,
berarti
pasien/wali
segera
menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak
rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau
ketidakmampuan mengingat
ancaman
terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula
suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali
wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan
suatu
informasi
terhadap
apa
yang
akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini
dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana
pasien
akan
dioperasi
atau
akan
menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
24
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat
pasien
akan
dirawat
:
Penandatanganan
dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas
penerima
Penandatanganan
pemberi
pasien
di
persetujuan
persetujuan
dalam
tempat
disini
pendaftaran.
adalah
pelaksanaan
untuk
prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan
khusus
(Informed
Consent)
:
sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di
atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada
Pasal
3
bahwa
setiap
tindakan
medik
yang
mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang
ditandatangani
oleh
yang
berhak
memberikan
persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan halhal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
25
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan
ini
diambil
sebagai
upaya
hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan.
Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang
yang
berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua
kejadian:
a.
Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b.
Otopsi
atas
permintaan
polisi
untuk
pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
26
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam
hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar
bertanggung
jawab
untuk
menandatangani formulary atau keterangan adopsi.
segera
Pihak
rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat
disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari
pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang
dan
dianggap
sah
oleh
negara.
Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus
dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana
dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam
Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi
kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
27
5. Pemberian
Informasi
Kepada
Orang/Badan
Yang
Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan
lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan
staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat
seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga
sering
meminta
informasi
tersebut.
Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah
faktor
satu-satunya
yang
menjadi
kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
pentingnya
adalah
dapat
selalu
dasar
Hal yang sama
menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang
yang
membawa
surat
kuasa
ini
harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
28
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam
medis
yang
diminta.
Badan-badan
pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak
satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam
medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau
pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama
dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usahausaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga
kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis
seorang
pasien
selama
perawatan di rumah sakit.
mendapat
pertolongan
Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
29
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan
harus
ditandatangani
oleh
yang
bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis
dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
nstalasi
Rekam
Medis
untuk
meminta
informasi
yang
umum
dapat
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan
berikut
secara
dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1.
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki
Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai
Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2.
Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut
bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
30
3.
Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam
Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam
medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat
tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun
boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak
pimpinan
rumah
sakit
(pengecualian
:
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang syah).
4.
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan
asuransi
atau
badan
lain
untuk
memperoleh rekam medis.
5.
Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang
syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
6.
Permohonan pasien untuk memperoleh informasi
mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter
yang bertugas merawatnya.
7.
Permohonan secara lisan, permintaan informasi
sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8.
Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh
pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
31
9.
Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk
melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa
surat
kuasa
yang
ditandatangani
oleh
pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan
surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat
penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah
sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.
Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila
ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
32
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis
yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda
terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau
telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit
bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan
bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah
berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu.
Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan
dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
33
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan
satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam
sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap
perbedaan
ketentuan
perundangan
dalam
hal
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
34
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat,
rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan.
Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu
dilihat
/diperlukan
untuk
keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam
rekam medis yang
dihapus,
isian
tanpa
paraf,
dan
setiap
yang
tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak
yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan
kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga
benar lengkap.
agar rekam medis semuanya benar-
Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
35
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan
kemampuan
oganisasi
dalam
mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah Kot Batam
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
TENAGA
YANG
DIBUTUHKAN
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
36
Ka. Instalasi Rekam Medis
S2 Hukum Kesehatan
1
Penanggung jawab
Admission Dan Registrasi
DIII Rekam Medis
1
Penanggung jawab
Managemen Rekam Medis
DIII Rekam Medis
1
Staf Admission
DIII Kebidanan
1
Staf Registrasi Rawat Jalan
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
4
Staf Registrasi Gawat
Darurat
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
4
Staf Assembling dan Indeks
Kode Penyakit
DIII Rekam Medis
2
Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan
DI Keperawatan / SLTA
7
Staf Penyimpanan dan
Distribusi Berkas RM Gawat
Darurat
DIII Kebidanan / DIII
MARS
4
Staf Statistik dan Pelaporan
Rumah Sakit
DIII Rekam Medis
1
Jumlah
26
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah
berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
37
instalasi
rekam
medis
terbagi
menjadi
2
bagian
yaitu
Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.
Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a.
Assembling, Indeks Kode Penyakit
b.
Penyimpanan
dan
Pendistribusian
rekam
Medis
c.
Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN
Pj. Mangemen
Rekam Medis
Staf Assembling
dan Indeks Kode
Penyakit
Staf
Penyimpanan dan
Distribusi Berkas
RM Rawat Jalan
Staf
Penyimpanan dan
Distribusi Berkas
RM Gawat
Darurat
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
DIII Rekam Medis
1 Shift
1
1 Shift
1
DI Keperawatan / SLTA
1 Shift
8
DIII MARS / DIII
Kebidanan /SLTA
3 Shift
4
DIII Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
38
Staf Statistik dan
Pelaporan Rumah
Sakit
DIII Rekam Medis
(Pelatihan Pelaporan RS)
1 Shift
Jumlah
1
15
2. Registrasi Dan Admission
Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
FORMAL & INFORMAL
Waktu
Kerja
JML
SDM
Pj. Admission
Dan Registrasi
DIII Rekam Medis
1 Shift
1
Staf Admission
DIII Kebidanan
1 Shift
1
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
1 Shift
4
DIII Rekam Medis / DIII
Kebidanan
3 shift
4
Staf Registrasi
Pasien Rawat
Jalan
Staf Registrasi
Pasien Gawat
Darurat
Jumlah
10
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
39
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
B
L3
R4
R3
L2
C
A
Keterangan :
R : Roll O Pack ( B. Aktif )
L : Lemari Kayu ( B. MCU )
A : Filling Cabinet
B : Rak Besi ( B. Non Aktif )
C : White Board
R2
L1
R1
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
40
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No
Nama Alat
Jumlah
1
2
3
Roll' opack
Lemari kayu 3 pintu
Lemari kaca
5 set
1 buah
1 buah
4
Meja Kerja
5 buah
5
6
Kursi putar beroda
Kursi kerja
4 buah
1 buah
7
Komputer
3 set
Keterangan
1 set 30 rak
3 untuk computer, 2
meja kerja
Lenovo pentium 4
8 Printer Laserjet 1005
9 Buku ICD.X
10 Buku ICOPIM
1 buah
1 set
1 buku
11 AC
3 buah
12 Telpon
13 Jam Dinding
1 buah
1 buah
HP
WHO
WHO
1 Samsung
1 York
1 Panasonic
1 panasonic
Seiko
14 Whiteboard
1 buah
Uk. 60 x 90 cm
15 Penghapus board
16 Tangga untuk ambil RM
1 buah
2 buah
300
Kuning
buah
1 buah
Jumlah Keterangan
2 buah
1 Besar, 2 Kecil
1 buah
1 buah
Joyko
1 buah
1 buah
26
buah
10
17 Traser petunjuk RM
18 Dispenser
ATK
1 Steples / Hecter
2 Rautan
3 Cutter
4 Gunting
5 Penggaris plastik
6
Pulpen
7
Pensil
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
41
8
Spidol Permanen
9
Spidol Non Permanen
buah
20
buah
10
buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama Alat
Jumlah
Komputer
Komputer
Komputer
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Kursi putar beroda
Telpon
Telpon
Keterangan
1 set
1 set
5 set
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission
Registrasi Gawat Darurat
Printer Continous Paper
2 buah
SEP pasien BPJS
ATK
Jumlah
Keterangan
1
Steples / Hecter
2 buah
2
3
4
5
6
7
8
9
Steples / Hecter Kecil
Steples / Hecter Kecil
Cutter
Cutter
Gunting
Gunting
Penggaris plastik
Penggaris plastik
1
5
1
1
1
1
1
1
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
1 Besar, 1 Kecil
(Admission)
Registrasi Gawat Darurat
Registrasi Rawat Jalan
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Admission 1
Registrasi 2
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
42
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata
cara
penerimaan
pasien
yang
akan
berobat
ke
poliklinik ataupun yang akan dira