asma Ulasan Patofisiologi dan Pengobatan

asma
Ulasan Patofisiologi dan Pengobatan
Dr Syed Wasif Gillani B.Pharm , Rph , MCLIN . Pharm ,
MRPs , PhD , CCRP , AMAPhA Klinis Apoteker
pengantar
 penyakit radang kronis dari saluran udara  Paling
umum penyakit kronis anak  Mempengaruhi ~ 4,8
juta ( CDC , 1995 )  > 100 juta hari kegiatan terbatas
 470,000 rawat inap / tahun
pengantar
 > 5000 kematian setiap tahunnya - Tertinggi di kulit
hitam usia 15-24  rawat inap tertinggi di black &
anak
Patogenesis dan Definisi
 Kunci poin - kronis gangguan inflamasi fitur saluran
udara - Immunohistopathologic  penggundulan
napas epitel  deposisi kolagen di bawah membran
basal  edema  aktivasi sel mast
- Immunohistopathologic fitur  inflamasi infiltrasi sel
- Neutrofil ( tiba-tiba , asma fatal) - Eosinofil Limfosit
-  Airway peradangan ( AI ) memberikan kontribusi

untuk hyperresponsiveness , keterbatasan aliran
udara , gejala & kronisitas
 AI menyebabkan jenis keterbatasan aliran udara : bronkokonstriksi , edema , pembentukan pasang
lendir , saluran napas renovasi dinding  Atopi
merupakan faktor predisposisi terkuat untuk
mengembangkan asma

 Definisi Kerja asma ( 1995 , NHLBI ) - Asma adalah
gangguan peradangan kronis dari saluran udara di
mana banyak sel & elemen seluler berperan ( sel
mast , eosinofil , limfosit T , makrofag , neutrofil , &
sel epitel ) .
- Pada individu yang rentan , peradangan
menyebabkan episode berulang mengi, sesak napas ,
sesak dada , dan batuk , terutama pada malam hari /
pagi . Episode ini dikaitkan dengan variabel aliran
udara obstruksi sering reversibel secara spontan /
pengobatan

Airway Peradangan & Fungsi Paru  Airway

hyperresponsiveness - berlebihan bronchoconstrictor
respon -Post mengi paparan & dyspnea - Gelar
berkorelasi dengan keparahan asma - Diukur dengan
metakolin / tantangan inhalasi histamin atau
rangsangan non-obat ( dingin , udara kering )
 Airway hyperresponsiveness - Korelasi dengan
peradangan saluran napas yang jelas tapi kompleks 
nafas penanda peradangan  tx . asma & modifikasi
penanda ai mengurangi gejala &
hyperresponsiveness

 Anak - onset asma - Terkait dengan atopi - IgE
diarahkan terhadap antigen lingkungan umum
( tungau debu-rumah , protein hewani , jamur - Viral
Bayi mengi / anak-anak , alergi / alergi sejarah yang
terkait dengan asma terus melalui masa kanak-kanak

 Airflow batasan - akut bronkokonstriksi  IgE dependent pelepasan mediator dari sel mast
( leukotrien , histamin , tryptase , prostaglandin ) 
aspirin / NSAID non - IgE  respon ( udara dingin ,

olahraga , iritasi )

 Dewasa- onset asma Banyak situasi - Alergen
penting - Non - IgE asma memiliki polip hidung ,
sinusitis , sensitivitas aspirin atau NSAID asma
sensitivitas - Idiosyncratic kurang dipahami

 Airflow bronkokonstriksi batasan - akut  stres mekanisme ?  Airway edema  mediator peningkatan permeabilitas mikrovaskuler /
penebalan kebocoran - mukosa & pembengkakan
saluran napas  kekakuan napas

Eksposur  Dewasa- onset asma Kerja  produk
hewani , enzim biologis , plastik resin , debu kayu,
logam  penghapusan dari tempat kerja dapat
meningkatkan gejala meskipun gejalanya menetap di
beberapa
Airway Peradangan & Fungsi Paru  Sel-sel yang
mempengaruhi & / atau mengatur hasil peradangan
dalam berbagai jenis AI : - akut - rekrutmen awal sel subakut - sel diaktifkan menyebabkan lebih gigih
inflamasi pola kronis - tingkat gigih kerusakan sel &

perbaikan . Perubahan abnormal mungkin permanen

 Airflow batasan - kronis pembentukan lendir
pasang  sekresi & colokan inspissated  pembatasan
aliran udara terus-menerus dalam terselesaikan
remodeling asma - Airway parah  komponen
ireversibel aliran udara terbatas sekunder untuk
perubahan matriks struktur saluran udara
 Airflow batasan - Airway remodeling  disebabkan ,
radang saluran napas kronis parah  intervensi dini
dengan terapi anti - inflamasi menunjukkan
pencegahan keterbatasan aliran udara permanen

Ukuran Pengkajian dan Monitoring  kriteria
diagnosis Asma - + gejala episodik aliran udara
obstruksi - obstruksi aliran udara reversibel parsial - R
/ O alternatif dx
 Teknik untuk menetapkan diagnosis - Sejarah - Fisik
ujian ( resp. saluran , kulit , dada ) - Spirometri untuk
menunjukkan studi reversibilitas - Tambahan : . 

mengevaluasi alternatif dx, ID faktor pencetus 
menilai keparahan , komplikasi potensial ID 
Spesialis Asma
 Perbedaan dari tahun 1991 Panel Ahli - Severity
klasifikasi :  ringan persisten  sedang gigih 
persisten berat - Pertanyaan ditambahkan untuk
membantu dx & kriteria penilaian - Referral halus PEF rekomendasi variasi diurnal intermiten  ringan
Asma persisten berat
 Gejala - terus menerus - aktivitas fisik Limited eksaserbasi Sering - gejala malam hari Sering
 Paru Fungsi - FEV1 atau PEF < 60 % dari yang
diprediksikan - variabilitas PEF > 30 %
Asma Persisten Sedang
 Gejala - gejala Harian - Harian penggunaan inhalasi
short-acting beta2 agonis - Eksaserbasi
mempengaruhi kegiatan; > 2 X / minggu , mungkin
hari terakhir - gejala Malam hari > 1 kali / minggu
 Paru Fungsi - FEV1 atau PEF > 60 % - < 80 % prediksi
- variabilitas PEF > 30 %
Asma persisten ringan

 Gejala - Gejala > 2 X / minggu , tetapi < 1 X / hari Eksaserbasi dapat mempengaruhi aktivitas - gejala
Malam hari > 2 X / mo
 Paru Fungsi - FEV1 atau PEF > 80 % prediksi - PEF
variabilitas 20-30 %
Asma intermiten ringan
 Gejala - Gejala < 2 X / minggu - asimtomatik dan
normal PEF antara eksaserbasi - Eksaserbasi singkat
( beberapa jam - beberapa hari ) , intensitas dapat
bervariasi - gejala Malam hari < 2 X / mo
 Paru Fungsi - FEV1 atau PEF > 80 % prediksi variabilitas PEF < 20 %
Manajemen asma
 Tujuan terapi - Mencegah gejala - Menjaga (dekat )
" normal" PF - Menjaga aktivitas normal - Mencegah
eksaserbasi & meminimalkan kunjungan ER / rawat
inap - Optimal obat tx , sedikit masalah kepuasan
-Patient/family
 Rekomendasi pemantauan - S & S - PFT - Kualitas
hidup / fungsional status Eksaserbasi - Obat
-Patient/provider komunikasi & kepuasan
 Memantau menggunakan dokter penilaian / pt .

self-assessment  Spirometri tes - awal penilaian
-Post tx setelah gejala pasien dan PF menstabilkan Q Minimal 1-2 thn
 rencana aksi tertulis berdasarkan : - Tanda & gejala
& / atau PEF  Pasien pendidikan : kebutuhan Pengakuan untuk terapi tambahan

 Pasien pendidikan : - Bagaimana & kapan harus
melakukan pemantauan PF
Perbedaan dari tahun 1991 Panel
 Ditambahkan pasien / keluarga pasien kepuasan
tujuan pengobatan  Penilaian periodik dari 6
domain kesehatan pasien yang dianjurkan: - S & S ,
PF , kualitas hidup , hx . eksaserbasi , farmakoterapi ,
pt komunikasi / operator . , pt . kepuasan
 PF pengukuran perubahan - Berubah dari 2 X
sehari-hari untuk pagi - pagi Jika < 80 % dari PEF
pribadi terbaik, pemantauan lebih sering mungkin
diinginkan - Diskusi inkonsistensi dalam pengukuran
antara meter PF menambahkan  Penekanan bahwa
semua pts. terlepas dari keparahan mengenali
kerusakan dini

Tindakan penilaian
 Asma pengobatan efektivitas -Monitor tanda dan
gejala - siang hari, malam hari , dini hari gejala
respon terhadap short-acting beta agonis - fungsi
paru ( spirometri , PF )  pasien dengan asma
persisten sedang sampai berat harus belajar
bagaimana untuk memantau PEF di rumah  PF
selama eksaserbasi di pts. dengan asma sedang
sampai berat dianjurkan
 Asma pengobatan pemantauan efektivitas PF 
pemantauan PF harian jangka panjang asma sedang
sampai berat sangat membantu  jika pemantauan
PF jangka panjang TIDAK digunakan , jangka pendek
pemantauan PF dianjurkan mendirikan terbaik
mengidentifikasi hubungan waktu pribadi individu

antara perubahan PF paparan mengevaluasi respon
terhadap terapi pemeliharaan kronis
 Pribadi terbaik -2-3 wk pt periode . catatan awal
sore PEF - Ukur setelah setiap penggunaan shortacting beta - 2 agonis untuk menghilangkan gejala - ?

Tentu steroid oral untuk membangun pribadi yang
terbaik -Jangan menggunakan outlyer nilai PEF
 Asma pengobatan kualitas efektivitas Pemantauan
hidup / status fungsional  kehilangan pekerjaan ,
sekolah  kegiatan  tidur  perubahan kegiatan
pengasuh karena asma - asma Pemantauan sejarah
eksaserbasi anak  diri diobati , atau oleh penyedia
HC
 Asma pengobatan efektivitas Pemantauan asma
eksaserbasi sejarah  terjadwal kunjungan /
panggilan / mendesak atau muncul perawatan 
frekuensi, keparahan & penyebab eksaserbasi  Info
rawat inap telepon - lama tinggal , intubasi , ICU
 Asma pengobatan efektivitas Pemantauan Terapi
Obat  kepatuhan pasien teknik  inhaler  frekuensi
menggunakan beta2 agonis short acting  frekuensi
steroid oral " meledak " Terapi  perubahan dosis
inhalasi obat-obatan anti - inflamasi .
 Asma efektivitas pengobatan periodik penilaian
oleh sejarah  dokter penilaian medis dokter dan

pasien dan pemeriksaan fisik dengan asma persisten
intermiten -to - ringan PFT - ringan di bawah kontrol
selama 3 mos . harus dinilai ulang Q 6 mos terkontrol & / atau persisten berat harus dilihat lebih
sering

 Asma efektivitas pengobatan periodik penilaian
oleh dokter dan pasien  pasien self-assessment
sehari diary - gejala , PF , med . penggunaan periodik
self-assessment diisi pada saat kunjungan klinik persepsi diri kontrol asma , self - keterampilan ,
kepuasan  penilaian berbasis populasi - HMO
Terapi farmakologis
 kontrol jangka panjang obat - kortikosteroid
inhalasi bentuk   steroid sistemik digunakan untuk
mendapatkan kontrol cepat penyakit ketika memulai
dihirup tx - kromolin natrium atau nedokromil 
ringan sampai sedang obat anti - inflamasi ( dapat
digunakan pada awalnya pada anak-anak ) 
pencegahan tx . sebelum latihan atau paparan
alergen dapat dihindari untuk diketahui
 kontrol jangka panjang obat -Long - acting beta2 agonis  digunakan bersamaan dengan obat-obatan

anti - inflamasi untuk mengontrol gejala - gejala
jangka panjang terutama nokturnal  mencegah
latihan-induced bronkospasme - Methylxanthines 
teofilin berkelanjutan -release digunakan sebagai
adjuvant untuk steroid inhalasi untuk pencegahan
gejala nokturnal
Pengubah  kontrol jangka panjang obat - leukotrien
 zafirlukast - leukotriene antagonis reseptor 
zileuton - 5 - lipoxygenase inhibitor adalah terapi
alternatif untuk dosis rendah steroid inhalasi /
nedokromil / kromolin  alternatif tx untuk dosis
rendah steroid inhalasi / kromolin / nedokromil 
direkomendasikan untuk > 12 tahun dengan asma
persisten ringan . Studi lebih lanjut diperlukan

 Cepat bantuan obat - pendek bertindak beta2agonis - relief akut gejala - Antikolinergik - dapat
memberikan manfaat tambahan terhadap obat beta2
pada eksaserbasi berat. Mungkin alternatif untuk
steroid beta2 - agonis - Sistemik - asma persisten
sedang sampai berat pada eksaserbasi akut atau
untuk mencegah terulangnya eksaserbasi
Pengobatan / Kontrol Jangka Panjang
 perbaikan Kortikosteroid - Paling ampuh dan efektif
- Pengurangan gejala , PEF dan spirometri , berkurang
hyperresponsiveness saluran napas , pencegahan
eksaserbasi , kemungkinan pencegahan napas
dinding renovasi - Menekan : produksi sitosin ,
saluran napas eosinofilik perekrutan , mediator kimia
 Kortikosteroid - Dosis tergantung pada produk dan
pengiriman perangkat -2 X / hari digunakan adalah
umum pada asma persisten sedang sampai berat -1
atau 2 X / hari dapat digunakan pada asma persisten
ringan
 Cromolyn & nedokromil - Memiliki khas reaksi anti
- inflamasi sifat - Similar  blok Cl - saluran 
memodulasi sel mast pelepasan mediator 
memodulasi eosinophilic perekrutan  menghambat
respon asma awal dan akhir terhadap antigen
tantangan
 Cromolyn & reaksi anti - inflamasi nedokromil Similar  menghambat bronkospasme ( olahraga ,
udara kering dan dingin , aerosol bradikinin ) 
nedokromil lebih kuat dalam menghambat
bronkospasme di atas situasi - Keduanya mengurangi

gejala asma  meningkatkan PF  mengurangi
kebutuhan untuk bertindak pendek agonis beta2

untuk pts. dengan studi asma Selanjutnya ringan
terus-menerus dalam kelompok lain yang dibutuhkan

 Cromolyn & nedokromil - Dosis persyaratan 
dianjurkan untuk 4 X / hari  nedokromil efektif pada
2 X / tanggapan sehari - klinis untuk kedua adalah
sulit diprediksi dibandingkan steroid - Keduanya
memiliki profil keamanan yang kuat

 leukotrien pengubah - Zafirlukast - leuktriene
antagonis reseptor  melemahkan respon terlambat
untuk alergen inhalasi dan pasca - alergen diinduksi
bronkospasme  perbaikan moderat di FEV1 ( 11 % >
plasebo )  gejala membaik  mengurangi
penggunaan albuterol Peringatan - meningkatkan
warfarin paruh dan PT & PTT harus dipantau dengan
penyesuaian dosis bila diindikasikan

 long-acting beta - 2 agonis -Relax napas otot polos Durasi tindakan > 12 jam - Tidak digunakan dalam
eksaserbasi akut - Ajun anti - inflamasi tx untuk
kontrol gejala - gejala jangka panjang terutama
nokturnal
 Methylxanthines - Menyediakan ringan-sedang
dosis bronkodilatasi - Low memiliki bentuk anti inflamasi ringan aksi berkelanjutan rilis digunakan
sebagai alternatif tapi tidak suka agonis beta2 longacting untuk mengontrol gejala - nocturnal Gunakan
mungkin diperlukan karena biaya atau kepatuhan
pasien
 leukotrien pengubah - Leukotrienes adalah
mediator biokimia ampuh dilepaskan dari sel mast ,
eosinofil , dan basofil bahwa:  kontrak otot polos
bronkus  peningkatan permeabilitas vaskuler 
peningkatan sekresi lendir  menarik & mengaktifkan
sel-sel inflamasi di saluran udara
 leukotrien pengubah - Zafirlukast & zileuton ( tab
lisan )  Meningkatkan paru fx dan mengurangi gejala
& perlu untuk short-acting beta2 agonis - Studi pada
asma ringan-sedang menunjukkan perbaikan
sederhana - Alternatif steroid inhalasi dosis rendah

 leukotrien pengubah - Zileuton - 5 - lipoxygenase
inhibitor  memberikan perbaikan langsung &
berkelanjutan pada FEV1 (rata-rata 15 % > plasebo )
pada asma ringan sampai sedang  asma moderat
telah sedikit eksaserbasi yang membutuhkan steroid
oral  melemahkan bronkospasme dari latihan & dari
aspirin dalam orang yang sensitif  menghambat
metabolisme teofilin , warfarin , terfenadine dan
harus dipantau
Pengobatan Asma / Cepat Bantuan
 Short-acting beta2 agonis -Relax napas otot polos
dan meningkatkan aliran udara di dalam < 30 menit Obat pilihan untuk mengobati gejala dan eksaserbasi
dan EIB - Penggunaan > 1 tabung / mo menunjukkan
kontrol yang tidak memadai dan menunjukkan perlu
mengintensifkan anti - inflamasi tx penggunaan
teratur dijadwalkan tidak dianjurkan
 persarafan Antikolinergik - kolinergik penting dalam
regulasi otot polos saluran napas nada - Ipratropium
bromida ( turunan kuartener atropin tanpa ' efek
samping ) manfaat Aditif dengan inhalasi beta 2 -

agonis pada asma yang parah eksaserbasi Efektivitas dalam pengelolaan jangka panjang tidak
menunjukkan
 sistemik resolusi steroid kecepatan aliran udara
obstruksi - mengurangi tingkat kambuh  Obat untuk
mengurangi ketergantungan steroid oral Troleandomycin , siklosporin , emas, methotrexate ,
IV immunoglobulin , dapson , hydroxychloroquine
 Obat untuk mengurangi penggunaan
ketergantungan Rekomendasi steroid oral di pts. di
bawah pengawasan spesialis asma aplikasi Complicated karena efek variabel , potensi toksisitas ,
& pengalaman klinis terbatas
Asma intermittent
 Langkah 1 - Short-acting inhalasi beta 2 agonis PRN
 JIKA DIPERLUKAN > 2 X / minggu PASIEN HARUS
PINDAH KE LANGKAH BERIKUTNYA DARI PERAWATAN
( pengecualian adalah infeksi atau virus EIB ) - Viral
infeksi  gejala ringan - beta 2 agonis Q 4 -6 jam 
gejala sedang sampai berat - kursus singkat steroid
sistemik dianjurkan ditambah atas
Asma persisten
 Mild , kontrol jangka panjang sedang atau berat harian yang direkomendasikan  asma persisten
ringan ( step 2 perawatan ) - Harian anti - inflamasi
obat-obatan - steroid inhalasi ( dosis rendah ) atau
kromolin atau nedokromil - Sustained release
alternatif teofilin tapi tidak disukai
 asma persisten ringan ( step 2 perawatan ) Zafirlukast atau zileuton dipertimbangkan dalam pts.

> 12 thn - Cepat obat bantuan harus tersedia  shortacting beta 2 agonis  intensitas tergantung pada
tingkat keparahan eksaserbasi
 asma persisten Moderat ( langkah 3 care) Meningkatkan steroid inhalasi untuk dosis sedang
ATAU - Tambahkan bronkodilator long-acting dengan
dosis menengah rendah steroid inhalasi ATAU Meningkatkan untuk dosis sedang steroid kemudian
menurunkan dosis & menambahkan nedokromil ( + /
-)
 asma persisten sedang ( jika tidak cukup
dikendalikan ) - Meningkatkan ke dosis steroid
inhalasi tinggi & menambahkan bronkodilator longacting ( Serevent atau teofilin )
 asma persisten berat ( langkah 4 ) - Jika tidak
dikontrol dengan dosis tinggi steroid inhalasi dan
bronkodilator long-acting ADD steroid sistemik lisan
pada dijadwalkan secara rutin , secara jangka
panjang  menggunakan dosis terendah 
memonitor  upaya untuk mengurangi atau lepas
landas ketika kontrol didirikan
Bayi dan Anak Kecil
 Diagnosis sulit Jika dicurigai percobaan diagnostik
inhalasi bronkodilator dan obat-obatan anti inflamasi dapat membantu  Bayi & anak-anak ( < 5
tahun) - Langkah 1 - PRN bronkodilator - Langkah 2
gejala tx > 2x/wk mulai hari anti - inflamasi terapi
 Bayi & anak-anak  Pengadilan kromolin atau
nedokromil ( dosis steroid inhalasi rendah alternatif)
 Memantau respon terhadap anti - inflamasi tx Setelah kontrol didirikan , mencoba mundur terapi

Langkah 3 perawatan  tinggi dosis steroid untuk
membangun kontrol - step down dalam 2-3 mos . ~
Menambahkan nedokromil atau teofilin bukannya
meningkatkan steroid
 Bayi & muda anak - Eksaserbasi oleh infeksi virus 
mempertimbangkan sistemik steroid Pertimbangkan
konsultasi dengan spesialis asma yang memerlukan
langkah 2 perawatan Harus berkonsultasi dengan
spesialis asma yang memerlukan langkah 3
perawatan
Departemen Darurat Pengobatan  Mulai
pengobatan ketika eksaserbasi asma diakui 
Sementara tx sedang diberikan : - Ambil lebih rinci
sejarah lengkap fisik pemeriksaan laboratorium
Melakukan studi  PEF pada presentasi , setelah awal
tx . dan pada interval yang sering )
- Lakukan laboratorium studi  FEV1 atau PEF < 50 %
Pred . kemudian menilai oksigenasi dengan pulsa
oksimetri  Lab penelitian akan berbeda dengan
situasi ( CBC , elektrolit , tingkat serum teofilin .
toraks , EKG ) . Studi-studi laboratorium TIDAK rutin
direkomendasikan
- Pengobatan:  O2 ( Sa O2 90-95 ) , inhalasi
bronkodilator  short-acting untuk semua poin . ( 3 tx
Q 20 menit , terapi terus menerus pilihan ) 
Pertimbangkan anti - cholinergics  kortikosteroid
sistemik oral ( tidak responsif terhadap terapi awal
beta2 agonis , asma sedang sampai berat , orangorang yang pada steroid )  steroid sistemik diberikan
bila mengakui  methylxanthines tidak dianjurkan

- Pengobatan:  hidrasi agresif TIDAK dianjurkan
untuk anak-anak dan orang dewasa ( mungkin
diperlukan dengan bayi dan anak-anak sm . ) 
Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada infeksi
( demam, dahak purulen )  CPT TIDAK dianjurkan 
mukolitik TIDAK dianjurkan  Sedasi tidak dianjurkan
Rawat Inap
 Keputusan untuk rawat inap tergantung pada :  
durasi keparahan ( gejala & obstruksi aliran udara ) 
kursus & keparahan eksaserbasi sebelumnya 
penggunaan obat pada saat eksaserbasi  akses
( perawatan medis & obat-obatan )  kondisi rumah 
penyakit jiwa
 Pengobatan : - Darurat dept . pengobatan Intubasi
tidak harus ditunda sekali ARF diidentifikasi  Izin
hiperkapnia dianjurkan strategi ventilator