SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUA

SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA BANTUAN SOSIAL
(BANSOS) KARTU JAKARTA PINTAR (KJP)
Kepada
Yth Gubernur DKI Jakarta

Dengan Hormat, sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini
benar-benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum, dan demi kelangsungan
pendidikan anak kami, maka dengan ini Saya mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur
Provinsi DKI Jakarta, untuk mendapatkan Dana Bantuan Sosial (Bansos) Kartu Jakarta Pintar (KJP)
Tahun Anggaran 2015, guna memenuhi kebutuhan biaya personal pendidikan bagi anak kami atas
nama :
Nama

: Abdul Rozak

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

: 9997356892

Kelas

: X Multimedia

Nama Sekolah

: SMK Negeri 36 Jakarta

Alamat Sekolah

: Jl. Baru Kosambi III, Cilincing

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

: 3172041807990010

Alamat Rumah

: Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan
Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110

Saya mempersilahkan Bapak Gubernur untuk mengirimkan petugas bila diperlukan guna

melakukan verifikasi dan tinjauan lapangan untuk memastikan bahwa keluarga kami benar-benar
termasuk kategori tidak mampu dan layak untuk mendapatkan Bansos KJP.
Demikian surat permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak Gubernur
berkenan menyetujui permohonan ini.
Atas perhatian Bapak Gubernur, saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, 12 Januari 2015
Hormat Saya

(.........................)

(........................)

PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA
PERSONAL PENDIDIKAN BAGI PESERTA DIDIK DARI KELUARGA
TIDAK MAMPU MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: Nurhasanah

No. KTP

: 3172046003760009

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat Rumah : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan
Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
adalah benar orang tua dari peserta didik
Nama

: Abdul Rozak

NISN

:9997356892

Kelas

: X Multimedia

Sekolah

: SMK Negeri 36 Jakarta

NIK dalam KK

: 3172041807990010

1. Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh akan menggunakan dana Bantuan Sosial
Biaya Personal Pendidikan Melalui KJP yang diterima atas nama anak saya untuk pemenuhan
kebutuhan personal pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, tas sekolah, sepatu
sekolah, buku penunjang mata pelajaran, alat tulis, transportasi, dan tambahan gizi;
2. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa saya
menyalahgunakan dana Bantuan Sosial KJP, maka saya bertanggung jawab secara
administrasi, perdata maupun pidana, serta siap menerima sanksi dan seketika itu
pemberian bantuan biaya personal pendidikan bagi peserta didik dari keluarga tidak mampu
melalu Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Jakarta, 12 Januari 2015
Yang membuat pernyataan: Orang tua
…………………………………………………..

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: Nurhasanah

No. KTP

: 3172046003760009

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat Rumah : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan
Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
adalah benar orang tua dari peserta didik
Nama

: Abdul Rozak

Tempat/Tgl Lahir

: Jakarta, 18-07-1999

NISN

: 9997356892

Kelas

: X Multimedia

Sekolah

: SMK Negeri 36 Jakarta

Alamat tempat tinggal : Jl. Kalibaru barat no : 6 Rt 010/012 kelurahan
Kalibaru kecamatan :Cilincing Jakarta Utara 14110
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mapu yang
dibuktikan dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan Kalibaru
dimana saya berdomisili.
Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu
ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi factual saya, maka saya bertanggung jawab
secara administrasi, perdata maupun pidana, serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal
pendidikan bagi siswa miskin melalui Kartu Jakarta Pintar (KJP) dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Jakarta, 12 Januari 2015
Yang membuat pernyataan:
Orang tua/Wali,

..................................................