05-draf-ambil-toga

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)

Ukuran
Baju

NAMA LENGKAP
:
………………………………………………………………………………………………………………………
NIM
:………………………………………………….
MINAT STUDI/JURUSAN
:
………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL LULUS
: ……………………………………………………………….
LAMA STUDI
: …………………………………………..

IP. KUMULATIF (IPK) : …………………………………………..
TEMPAT/TGL. LAHIR : ……………………………………………
ALAMAT ASAL (lengkap)
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
KELURAHAN/DESA
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
…………………………………………KECAMATAN:
……………………………………………………………………………………..
KOTA/KABUPATEN
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
…………………………………………………………………………………………….... KODE
POS:………………………………….
TELEPON RUMAH
:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
SELULER (HP)
:…………………………………………………
ALAMAT Email
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….
NAMA LENGKAP ORTU
:
1. AYAH
:………………………………………………………………..
2. IBU
:………………………………………………………………..
Pekerjaan calon wisuda
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Perush./Inst/Wirausaha
:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Alamat Perush/Inst/Usaha
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Posisi/Jabatan
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Keterangan Lain
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Malang,
Wisudawan,

………………………………………………
………….
NIM.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLGI PERTANIAN

Ukuran
Baju

FORMULIR PENGAMBILAN TOGA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa Calon Wisudawan sebagai berikut:

1. NAMA/NIM
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
2. JURUSAN
:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
3. ALAMAT LENGKAP

:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
4. TELEPON
:………………………………………………………………
Telah terdaftar sebagai CALON WISUDAWAN PADA:
Periode: …………………………………………………………………………………….
Tanggal:…………………………………………………………………………………….
Selanjutnya yang bersangkutan dapat menerima 1 (satu) paket perlengkapan toga dengan
rincian+toga, topi dan samir toga.
Malang.
Petugas,

Judo Purwanto