Akademik Pasca Sarjana 05 draf ambil toga

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLGI PERTANIAN

BIODATA WISUDAWAN (IKATAN ALUMNI)

Ukuran Baju

NAMA LENGKAP
NIM
MINAT STUDI/JURUSAN
TANGGAL LULUS
LAMA STUDI
IP. KUMULATIF (IPK)
TEMPAT/TGL. LAHIR
ALAMAT ASAL (lengkap)
KELURAHAN/DESA

: ………………………………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………….
:………………………………………………………………………………………………………………………..

: ……………………………………………………………….
: …………………………………………..
: …………………………………………..
: ……………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………KECAMATAN: ……………………………………………………………………………………..
KOTA/KABUPATEN
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….... KODE POS:………………………………….
TELEPON RUMAH
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
SELULER (HP)
:…………………………………………………
ALAMAT Email
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
NAMA LENGKAP ORTU
:
1. AYAH
:………………………………………………………………..

2. IBU
:………………………………………………………………..
Pekerjaan calon wisuda :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Perush./Inst/Wirausaha :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Perush/Inst/Usaha :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Posisi/Jabatan
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Keterangan Lain
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Malang,
Wisudawan,

………………………………………………………….
NIM.
Ukuran Baju

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNOLGI PERTANIAN

FORMULIR PENGAMBILAN TOGA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa Calon Wisudawan sebagai berikut:
1. NAMA/NIM
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. JURUSAN
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ALAMAT LENGKAP :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. TELEPON
:………………………………………………………………
Telah terdaftar sebagai CALON WISUDAWAN PADA:
Periode: …………………………………………………………………………………….
Tanggal:…………………………………………………………………………………….
Selanjutnya yang bersangkutan dapat menerima 1 (satu) paket perlengkapan toga dengan rincian+toga, topi dan samir toga.
Malang.
Petugas,

Judo Purwanto