FORM INPUT DATABASE SIKEPEL

FROM INPUT DATABASE SIKEPEL
BKPP KABUPATEN LEBAK
A. BIODATA
1. Data Utama Pegawai
a. Nama Pegawai

:

……………………………………………………………………………………....
b. NIP Lama

:

……………………………………………………………………………………....
c. NIP Baru

:

……………………………………………………………………………………....
d. Gelar Depan

:

……………………………………………………………………………………....
e. Gelar Belakang

:

……………………………………………………………………………………....
f. Tempat Lahir

:

……………………………………………………………………………………....
g. Tanggal lahir

:

……………………………………………………………………………………....
h. Jenis Kelamin

:

……………………………………………………………………………………....
i. Agama

:

……………………………………………………………………………………....
j. No HP

:

……………………………………………………………………………………....
k. No Tlp. Rumah

:

……………………………………………………………………………………....
l. Status Perkawinan

:

……………………………………………………………………………………....
2. Data Alamat Pegawai
a. Nama Jalan

:

……………………………………………………………………………………....
b. RT/RW

:

……………………………………………………………………………………....
c. Kelurahan

:

……………………………………………………………………………………....
d. Kecamatan

:

……………………………………………………………………………………....

e. Kab./Kota

:

……………………………………………………………………………………....
f. Provinsi

:

……………………………………………………………………………………....
g. Kode Pos

:

……………………………………………………………………………………....

h. Jarak Tempuh Rumah ke Kantor :
……………………………………………………………………………………....
3. Data Pernikahan Pegawai
a. Nama Istri / Suami

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tempat lahir Istri / Suami

:

……………………………………………………………………………………....
c. Tanggal lahir Istri / Suami

:

……………………………………………………………………………………....
d. Pekerjaan Istri / Suami

:

……………………………………………………………………………………....
e. Pendidikan Istri / Suami

:

……………………………………………………………………………………....
f. Tanggal menikah

:

……………………………………………………………………………………....

4. Data Anak
No

Nama
Anak

Jenis
Kelami
n

Tempat
Tgl lahir

Status
Anak

Pendidik
an Anak

Pekerjaa
n Anak

5. Karpeg
a. Kartu Pegawai

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tanggal Kartu Pegawai

:

……………………………………………………………………………………....
c. Pejabat Penanda Tangan

:

……………………………………………………………………………………....
6. Taspen

Keterang
an
Tunjanga
n

a. Nomor Kartu TASPEN

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tanggal kartu TASPEN

:

……………………………………………………………………………………....
c. Pejabat Penanda Tangan

:

……………………………………………………………………………………....
B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Jenjang
Pendidik
an

Nama
Sekolah

Tempat
Sekolah

Nama
Pendidik
an /
Jurusan

Gela
r
depa
n

Gelar
belaka
ng

Nomor
Ijazah

Tangga
l Lulus

2. Diklat Prajabatan
a. Nama DIKLAT

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tempat Diklat

:

……………………………………………………………………………………....
c. Penyelenggara

:

……………………………………………………………………………………....
d. Tanggal mulai Diklat

:

……………………………………………………………………………………....
e. Tanggal akhir Diklat

:

……………………………………………………………………………………....
f. Durasi Diklat

:

……………………………………………………………………………………....
g. Tahun

:

……………………………………………………………………………………....
h. Angkatan

:

……………………………………………………………………………………....
i. Nomor STTPL

:

……………………………………………………………………………………....
j. Tanggal STTPL

:

……………………………………………………………………………………....
3. Diklat Penjenjangan
Nama

Tempat

Penyele

Tangga

Tangg

Dura

Tahu

Angkat

Nom

Tang

DIKLA
T

Diklat

l mulai
Diklat

al
akhir
Diklat

Penyele
nggara

Tangga
l mulai
Diklat

Tangg
al
akhir
Diklat

Penyele
nggara

Tangga
l mulai
Diklat

Tangg
al
akhir
Diklat

Tangga
l mulai
Diklat

Tangg
al
akhir
Diklat

Penyelenggar
a

Tangg
al
akhir

nggara

si
Dikla
t

n

an

or
STTP
L

gal
STTP
L

Tangg
al
STTPL

4. Diklat Fungsional
Nama
DIKLA
T

Tempat
Diklat

Dura
si
Dikla
t

Tahu
n

Angkat
an

Nom
or
STTP
L

Dura
si
Dikla
t

Tahu
n

Angkat
an

Nom
or
STTP
L

Tangg
al
STTPL

Angkat
an

Nom
or
STTP
L

Tangg
al
STTPL

5. Diklat Teknis
Nama
DIKLA
T

Tempat
Diklat

6. Bimbingan Teknis
Nama
DIKLA
T

Tempat
Diklat

Penyele
nggara

Jenjan
g

Tempat

Dura
si
Dikla
t

Tahu
n

Dura
si

Thn

7. Kursus
Jenis

Angkat
an

No.
Sertifik
at

Tgl.
Serifik
at

8. Workshop/Lokakarya
Nama

Tempa
t

Penyelengga
ra

Tangg
al
mulai

Tgl.
Akhir

Dura
si

Tahu
n

Angkat
an

No.
Sertifika
t

Tgl.
Sertifik
at

Tangg
al
mulai

Tgl.
Akhir

Dura
si

Tahu
n

Angkat
an

No.
Sertifika
t

Tgl.
Sertifik
at

9. Seminar/Simposium
Nama

10.

Tempa
t

Penyelengga
ra

Ujian dInas
No

11.

Nama Ujian

Tempat

No Sertifikat

Tgl. Sertifikat

Penyesuaian
No

Nama

Tgl.

Penyesuaian

Penyesuaian

Tempat

No
Sertifikat

Tgl. Sertifikat

C. KEPEGAWAIAN
1. CPNS
a. Nomor SK CPNS

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tanggal SK CPNS

:

……………………………………………………………………………………....
c. Pejabat penandatangan SK

:

……………………………………………………………………………………....
d. TMT CPNS

:

……………………………………………………………………………………....
e. Masa kerja

:

……………………………………………………………………………………....
2. PSNS

a. Nomor SK CPNS

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tanggal SK CPNS

:

……………………………………………………………………………………....
c. Pejabat penandatangan SK

:

……………………………………………………………………………………....
d. TMT CPNS

:

……………………………………………………………………………………....
e. Masa kerja

:

……………………………………………………………………………………....
3. Konversi NIP
a. Nomor SK Konversi NIP

:

……………………………………………………………………………………....
b. Tanggal SK

:

……………………………………………………………………………………....
c. Pejabat penandatangan

:

……………………………………………………………………………………....
4. Kepangkatan
TMT
Pangka
t

No SK

No
Nota
BKN

Pangkat/
Goloang
an

Tgl
Nota
BKN

Tgl SK

Tgl SK

Penanda
tangan
SK

Jensi
Jabatan

Jabatan

Tugas
Tambaha
n

Tgl SK

Gaji
Lama

Gaji Baru

TMT Gaji
Baru

Masa
Kerja

Angka
Kredit

Jenis
KP

5. Jabatan
TMT
Pangka
t

Unor

No SK

6. Kenaikan Gaji Berkala
Pangkat/
Gol

MK Gol

No SK

7. Dok Nota Pertimbangan Teknis CPNS
a. Nomor Nota Pertimbangan Teknis

:

……………………………………………………………………………………
b. Tanggal Pertek

:

……………………………………………………………………………………
8. Dok Registrasi PUPNS
a. Nomor Registrasi PUNS

:

……………………………………………………………………………………
b. Tanggal Registrasi

:

……………………………………………………………………………………
9. Penetapan Angka Kredit
Tahun

Bulan

Angka Kredit

Angka Kredit
Komulaitif

Nama Pejabat
Penilai