Informasi Pencairan Dana Hibah Biaya Pendidikan Daerah Termin II Tahun 2014
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya 60272
Telp. (031)8418904, 8499515 Fax (031)8418904
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
:
:
:
:
421.2 /
/436.6.4/2014
Segera
1 (Satu) Berkas
Informasi Pencairan Dana Hibah Biaya
Pendidikan Daerah Termin II Tahun
2014
Surabaya, Juli 2014
Kepada
Yth. Kepala SD/SMP/SMA/SMK Swasta
Sederajat Penerima Hibah Biaya
Pendidikan Tahun 2014
DiSURABAYA
Sehubungan dengan telah dimulainya tahun pelajaran 2014-2015,
bersama ini disampaikan bahwa dana hibah biaya pendidikan termin kedua (Bulan
Juli – Desember) Tahun Anggaran 2014 dapat dicairkan dengan persyaratan
membawa kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Laporan Pertanggungjawaban dana BOPDA termin I (Januari – Juni) Th. 2014;
2. Laporan Ringkas Pertanggungjawaban dana BOS Nasional Tahap I Th. 2014
(untuk SMA/SMK);
3. Rekapitulasi Rencana Penggunaan Anggaran (format terlampir);
4. Surat Pernyataan Keabsahan Data Siswa Bulan Juli Tahun Pelajaran 20142015 (Format terlampir);
5. Data lengkap siswa penerima hibah biaya pendidikan (format terlampir);
6. Surat Pernyataan Kesediaan Membebaskan Biaya Pendidikan Bagi Siswa Yang
Berasal Dari Keluarga Miskin (Format Terlampir);
7. Salinan Kartu Keluarga Siswa Baru Kelas 10 yang berasal dari Kota Surabaya
(untuk SMA / SMK);
8. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Tahun 2014;
9. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah dan Bendahara Sekolah;
10. Salinan Buku Rekening Sekolah Penerima Hibah;
11. Salinan Pakta Integritas;
12. Salinan Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal;
13. Salinan Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
14. Salinan Ijin Operasional yang masih berlaku;
15. Kwitansi Pencairan Termin II (format terlampir);
Demikian
pemberitahuan
ini
disampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS,
ttd
Tembusan Yth :
1. Kepala UPTD BPS Wilayah
2. Ketua MKKS SMP/SMA/SMK Sederajat Swasta;
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
Pembina Tk. I
NIP. 19690809 199501 1 002
LAMPIRAN I
[KOP SEKOLAH]
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN
HIBAH BIAYA PENDIDIKAN DAERAH TAHUN 2014
TERMIN ...........................
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JENIS PENGGUNAAN / PEMBELANJAAN
11
alat tulis sekolah
bahan dan alat habis pakai
pemeliharaan dan perbaikan ringan
transport
konsumsi
pembinaan siswa/ekstrakurikuler
uji kompetensi
praktek kerja industri
pelaporan
peningkatan mutu pendidik dan
kependidikan
pengembangan kurikulum
12
pengadaan sarana dan prasarana pembelajaran
13
daya dan jasa
14
honor pendidik & tenaga kependidikan
15
Bantuan Personal Siswa
10
JUMLAH
DANA
(Rp)
JADWAL
PELAKSANAAN
KEGIATAN
tenaga
Surabaya, ………………………..
Kepala Sekolah,
Bendahara,
(…………………………)
(…………………………)
Ketua Komite Sekolah,
(…………………………)
[KOP SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Alamat Sekolah
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data sebagaimana yang saya sebutkan
di bawah adalah benar, apabila dikemudian hari diketemukan bahwa data tersebut tidak
benar, maka Saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
BIAYA
PERSONAL
BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN
Kelas
(1)
Siswa
Dalam
Kota
Siswa
Luar
Kota
Total
Dalam +
Luar Kota
Kuota
Bopda
Luar Kota
Total
Penerima
Bopda
L
P
Jumlah
(2)
(3)
(4=2+3)
(5)
(6=2+6)
(7)
(8)
(9=7+8)
Total
Surabaya,
Juli 2014
Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah,
Kepala Sekolah,
(…………………………)
(…………………………)
Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Surabaya(*)
(…………………………………)
(*)Khusus sekolah dibawah naungan Kantor Kementerian Agama
[KOP SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBEBASKAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI
SISWA YANG BERASAL DARI KELUARGA MISKIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Bertindak untuk
dan atas nama
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah biaya
pendidikan daerah tidak akan membebani siswa yang berasal dari keluarga miskin serta
menjamin keberlangsungan pendidikannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...........................
Penerima hibah
meterai/ttd
(Nama lengkap)
FORMAT KWITANSI PENCAIRAN HIBAH BIAYA PENDIDIKAN TERMIN II TAHUN 2014
No. ____________
Telah Terima Dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
:
:
:
Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya
[Terbilang]
rupiah
Pembayaran Termin Kedua Hibah Biaya Pendidikan Daerah Tahun 2014
Pemerintah Kota Surabaya Kepada [ Nama Sekolah ] Sesuai Dengan NPHD No.
421.2/0625/436.6.4/2014 dan No. [No NPHD Lama Sekolah] Tanggal 21 Januari
2014.
Surabaya, 18 Agustus 2014
Kepala [ Nama Sekolah ]
Rp.
00.000.000,00
[ Nama Kepala Sekolah ]
No. ____________
Telah Terima Dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
:
:
:
Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya
[Terbilang]
rupiah
Pembayaran Termin Kedua Hibah Biaya Pendidikan Daerah Tahun 2014
Pemerintah Kota Surabaya Kepada [ Nama Sekolah ] Sesuai Dengan NPHD
No. 421.2/0625/436.6.4/2014 dan No. [No NPHD Lama Sekolah] Tanggal 21
Januari 2014.
Surabaya, 18 Agustus 2014
Kepala [ Nama Sekolah ]
Rp.
00.000.000,00
[ Nama Kepala Sekolah ]
Keterangan :
-
Kwitansi dibuat rangkap 4 dan 1 lembar bermaterai
REKAPITULASI DAFTAR NAMA SISWA
PENERIMA HIBAH BIAYA PENDIDIKAN TERMIN II TAHUN 2014
[...................NAMA SEKOLAH]
NO.
NIK
NAMA
TGL LAHIR
JENIS
KELAMIN
ALAMAT
KELAS
NAMA ORANG
TUA
PEKERJAAN
ORANG TUA
Ketua Komite Sekolah,
Kepala Sekolah,
(…………………………)
(…………………………)
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jagir Wonokromo No. 354-356 Surabaya 60272
Telp. (031)8418904, 8499515 Fax (031)8418904
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
:
:
:
:
421.2 /
/436.6.4/2014
Segera
1 (Satu) Berkas
Informasi Pencairan Dana Hibah Biaya
Pendidikan Daerah Termin II Tahun
2014
Surabaya, Juli 2014
Kepada
Yth. Kepala SD/SMP/SMA/SMK Swasta
Sederajat Penerima Hibah Biaya
Pendidikan Tahun 2014
DiSURABAYA
Sehubungan dengan telah dimulainya tahun pelajaran 2014-2015,
bersama ini disampaikan bahwa dana hibah biaya pendidikan termin kedua (Bulan
Juli – Desember) Tahun Anggaran 2014 dapat dicairkan dengan persyaratan
membawa kelengkapan dokumen sebagai berikut :
1. Laporan Pertanggungjawaban dana BOPDA termin I (Januari – Juni) Th. 2014;
2. Laporan Ringkas Pertanggungjawaban dana BOS Nasional Tahap I Th. 2014
(untuk SMA/SMK);
3. Rekapitulasi Rencana Penggunaan Anggaran (format terlampir);
4. Surat Pernyataan Keabsahan Data Siswa Bulan Juli Tahun Pelajaran 20142015 (Format terlampir);
5. Data lengkap siswa penerima hibah biaya pendidikan (format terlampir);
6. Surat Pernyataan Kesediaan Membebaskan Biaya Pendidikan Bagi Siswa Yang
Berasal Dari Keluarga Miskin (Format Terlampir);
7. Salinan Kartu Keluarga Siswa Baru Kelas 10 yang berasal dari Kota Surabaya
(untuk SMA / SMK);
8. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Tahun 2014;
9. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Sekolah dan Bendahara Sekolah;
10. Salinan Buku Rekening Sekolah Penerima Hibah;
11. Salinan Pakta Integritas;
12. Salinan Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal;
13. Salinan Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
14. Salinan Ijin Operasional yang masih berlaku;
15. Kwitansi Pencairan Termin II (format terlampir);
Demikian
pemberitahuan
ini
disampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS,
ttd
Tembusan Yth :
1. Kepala UPTD BPS Wilayah
2. Ketua MKKS SMP/SMA/SMK Sederajat Swasta;
Dr. IKHSAN, S.Psi, MM
Pembina Tk. I
NIP. 19690809 199501 1 002
LAMPIRAN I
[KOP SEKOLAH]
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN
HIBAH BIAYA PENDIDIKAN DAERAH TAHUN 2014
TERMIN ...........................
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JENIS PENGGUNAAN / PEMBELANJAAN
11
alat tulis sekolah
bahan dan alat habis pakai
pemeliharaan dan perbaikan ringan
transport
konsumsi
pembinaan siswa/ekstrakurikuler
uji kompetensi
praktek kerja industri
pelaporan
peningkatan mutu pendidik dan
kependidikan
pengembangan kurikulum
12
pengadaan sarana dan prasarana pembelajaran
13
daya dan jasa
14
honor pendidik & tenaga kependidikan
15
Bantuan Personal Siswa
10
JUMLAH
DANA
(Rp)
JADWAL
PELAKSANAAN
KEGIATAN
tenaga
Surabaya, ………………………..
Kepala Sekolah,
Bendahara,
(…………………………)
(…………………………)
Ketua Komite Sekolah,
(…………………………)
[KOP SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Alamat Sekolah
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data sebagaimana yang saya sebutkan
di bawah adalah benar, apabila dikemudian hari diketemukan bahwa data tersebut tidak
benar, maka Saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
BIAYA
PERSONAL
BIAYA OPERASIONAL PENDIDIKAN
Kelas
(1)
Siswa
Dalam
Kota
Siswa
Luar
Kota
Total
Dalam +
Luar Kota
Kuota
Bopda
Luar Kota
Total
Penerima
Bopda
L
P
Jumlah
(2)
(3)
(4=2+3)
(5)
(6=2+6)
(7)
(8)
(9=7+8)
Total
Surabaya,
Juli 2014
Menyetujui,
Ketua Komite Sekolah,
Kepala Sekolah,
(…………………………)
(…………………………)
Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Surabaya(*)
(…………………………………)
(*)Khusus sekolah dibawah naungan Kantor Kementerian Agama
[KOP SEKOLAH]
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBEBASKAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI
SISWA YANG BERASAL DARI KELUARGA MISKIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
No. Identitas KTP
:
Alamat
:
Jabatan
:
Bertindak untuk
dan atas nama
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah biaya
pendidikan daerah tidak akan membebani siswa yang berasal dari keluarga miskin serta
menjamin keberlangsungan pendidikannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ...........................
Penerima hibah
meterai/ttd
(Nama lengkap)
FORMAT KWITANSI PENCAIRAN HIBAH BIAYA PENDIDIKAN TERMIN II TAHUN 2014
No. ____________
Telah Terima Dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
:
:
:
Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya
[Terbilang]
rupiah
Pembayaran Termin Kedua Hibah Biaya Pendidikan Daerah Tahun 2014
Pemerintah Kota Surabaya Kepada [ Nama Sekolah ] Sesuai Dengan NPHD No.
421.2/0625/436.6.4/2014 dan No. [No NPHD Lama Sekolah] Tanggal 21 Januari
2014.
Surabaya, 18 Agustus 2014
Kepala [ Nama Sekolah ]
Rp.
00.000.000,00
[ Nama Kepala Sekolah ]
No. ____________
Telah Terima Dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
:
:
:
Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Kota Surabaya
[Terbilang]
rupiah
Pembayaran Termin Kedua Hibah Biaya Pendidikan Daerah Tahun 2014
Pemerintah Kota Surabaya Kepada [ Nama Sekolah ] Sesuai Dengan NPHD
No. 421.2/0625/436.6.4/2014 dan No. [No NPHD Lama Sekolah] Tanggal 21
Januari 2014.
Surabaya, 18 Agustus 2014
Kepala [ Nama Sekolah ]
Rp.
00.000.000,00
[ Nama Kepala Sekolah ]
Keterangan :
-
Kwitansi dibuat rangkap 4 dan 1 lembar bermaterai
REKAPITULASI DAFTAR NAMA SISWA
PENERIMA HIBAH BIAYA PENDIDIKAN TERMIN II TAHUN 2014
[...................NAMA SEKOLAH]
NO.
NIK
NAMA
TGL LAHIR
JENIS
KELAMIN
ALAMAT
KELAS
NAMA ORANG
TUA
PEKERJAAN
ORANG TUA
Ketua Komite Sekolah,
Kepala Sekolah,
(…………………………)
(…………………………)