e567d0e8e7ed7f248bb503d327008e75 Ijin Reklame Baru

Banjarmasin
Kepada Yth. Walikota Banjarmasin
Cq.Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di.

BANJARMASIN
Perihal : Permohonan Baru lzin Pemasangan Reklame
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin memasang Reklame atas perusahaan kami

:

1. Nama Pemohon

Alamat Pemohon/ No. Telp

Alamat Perusahaan / No. Telp

:

3. Jenis Reklame

Ukuran
Gambar
Pemasangan
Lokasi
Banyaknya

- Teks /
- Lama
- Titik
-

:............. ..'.......
:........ .. .--....
:..........--.....-.. -.'
.

:............ ........

:............

Sebagai kelengkapan persyaratan bersama

.........

ini kami lampirkan

:

l. Fotocopy KTP/kartu identitas lainnya
3.

Ii'"1,""10'""-

Tanah ( Segel/Sertifikat )/fotocopy sewa menyewa atau perjanjian kerjasama

- Fotocopy STNK Kendaraan bermotor untuk reklame berjalan atau ,.
- Surat Pimyataan tidak keberatan dari pemilik toko tempat reklame dipasang
(bermaterai RP. 6000,-)
4. Sket lokasi Pemasangan reklame
5. Gambar reklame ( foto/animasi )

6. Fotocopy IMB, APabila
- Reklame yang menggunakan tiang konstruksi dengan ukr. Luas lebih dari
atau 4m X 6m, dan atau
- Ketinggian reklame lebih dari atau sama dengan 5m, dan atau
- Reklame dipasang di atas bangunan
7. Gambar dan perhitungan konstruksi reklame ( hanya apabila no.6 dipenuhi )

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami akan mematuhi segala
ketentuan dan peraturan yang berlaku sebagaimana semestinya.

Hormat kami

cup
Perusahaan

(

)

I

PermohonanBaru

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Pemohon

Alamat Pemohon
Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan
Jabatan
Jenis Reklame

Ukuran
Lokasi Pemasangan

Dengan ini menyatakan bahwa

I

:

Bersedia bertanggung jawab menanggung segala resiko yang timbul akibat dari
penyelen ggaraan reklame tanpa melibatkan Pem erintah Kota Banj armasi n.

2

Bersedia membongkar sendiri bangunan reklame apabila habis masa berlaku izin
reklame.

J

Bersedia dibongkar sewaktu-wakru apabila ada kebijakan pemerintah untuk

kepentingan umum atau keberatan dari pihak lain dan tidak menuntut
penggantian titik reklame ataupun relokasi.
-+

jam sejak
Bersedia memperbaiki reklame apabila terj adi kerusakan kurang dari l2
terjadinya kerusakan.

5

Bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di wilayah Pemerintah Kota

Banjarmasin.

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Banjarmasin,

I

Materai
I

Rp.6.000,-

I

Pemrohonan Baru

Perpanjalgan

SURAT PERN\ATAAN TIDAK KEBERATAN PEMILIK

Yang bertanda tangan dibawah

ini

AH / GEDUNG

:

Nama

No. KTP

Alamat
Dengan ini menyatakan benar, bahwa selaku pemilik lahan / ruko, tidak
keberataan dipasang reklame oleh

:

Perusahaan

Alamat
Ukuran
Lokasi Pemasangan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Banjarmasin,
Materai
Rp.6.000.-