90e45e7f1a8c8469a945cfae5f26bb0a Ijin Reklame Perpanjangan
Banjarmasin,
20
..
Kepada
Yth. Walikota Banj armasin
Cq. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di.
BANJARMASIN
Perihal . Permohonan Perpanjangan Izin Pemasangan Reklame
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin memasang Reklame atas
perusahaan kami .
I . Nama Pemohon
Alamat Pemohon/ No. Telp
2. Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan / No. Telp
3. Jenis Reklame
- Ukuran
- Teks / Gambar
- Lama Pemasangan
- Titik Lokasi
- Banyaknya
Sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini kami lampirkan
.
KTP&arhr identitas lainnya
2. Fotocopy bukti pembayaran reklame terdahulu / Izin Reklame
3- Surat pernyataan tidak melakukan perubahan bentuk/jenis, ukuran, jumlah dan tempat
pemasangan (bermaterai 6000,-)
1. Fotocopy
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami akan mematuhi segala ketentuan dan
peraturan yang berlaku sebagaimana semestinya.
Hormat kami,
cap
Perusahaan
(
SURAT PERNI'ATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
:
Nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telp
Teks/ Gambar Reklame
Titik Lokasi
Banyaknya
ini kami sebagai Pemohon Izin Perpanjangan Reklame menyatakan tidak melakukan
perubahan : Bentuk/jenis, ukuran, jumlah dan tempat pemasangan sebagaimana data tersebut di atas.
Dengan
Surat pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dan apabila keterangan yang kami berikan tidak
benar maka kami bersedia dituntut dihadapan yang berwajib dan kami bertanggungjawab sepenuhnya
atas surat pernyataan ini.
Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di
Banjarmasin
.20
Pada tanggal
Yang membuat pemyataan
Materai
Rp.6.000
(
)
Pennohonan Baru
Perpanjangan
SURAT PERNI'ATAAN PEMIL IK LAHAN / BANGUNAN
Yang bertanda tangan dibawah
ini
:
Nama Pemilik Lahan / Bangunan
:
No. KTP
Alamat
Dengan ini menyatakan benar, bahwa selaku pemilik lahan / bangunan, tidak
keberataan dipasang reklame oleh
:
Perusahaan Pemilik Reklame
Alamat
Ukuran
Lokasi Pemasangan
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, atas perhatian serta ke{asamanya kami ucapkan
terimakasih
Banjarmasin,
Materai
Rp.6.000.-
20
..
Kepada
Yth. Walikota Banj armasin
Cq. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di.
BANJARMASIN
Perihal . Permohonan Perpanjangan Izin Pemasangan Reklame
Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin memasang Reklame atas
perusahaan kami .
I . Nama Pemohon
Alamat Pemohon/ No. Telp
2. Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan / No. Telp
3. Jenis Reklame
- Ukuran
- Teks / Gambar
- Lama Pemasangan
- Titik Lokasi
- Banyaknya
Sebagai kelengkapan persyaratan bersama ini kami lampirkan
.
KTP&arhr identitas lainnya
2. Fotocopy bukti pembayaran reklame terdahulu / Izin Reklame
3- Surat pernyataan tidak melakukan perubahan bentuk/jenis, ukuran, jumlah dan tempat
pemasangan (bermaterai 6000,-)
1. Fotocopy
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami akan mematuhi segala ketentuan dan
peraturan yang berlaku sebagaimana semestinya.
Hormat kami,
cap
Perusahaan
(
SURAT PERNI'ATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini
:
Nama
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telp
Teks/ Gambar Reklame
Titik Lokasi
Banyaknya
ini kami sebagai Pemohon Izin Perpanjangan Reklame menyatakan tidak melakukan
perubahan : Bentuk/jenis, ukuran, jumlah dan tempat pemasangan sebagaimana data tersebut di atas.
Dengan
Surat pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dan apabila keterangan yang kami berikan tidak
benar maka kami bersedia dituntut dihadapan yang berwajib dan kami bertanggungjawab sepenuhnya
atas surat pernyataan ini.
Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Dibuat di
Banjarmasin
.20
Pada tanggal
Yang membuat pemyataan
Materai
Rp.6.000
(
)
Pennohonan Baru
Perpanjangan
SURAT PERNI'ATAAN PEMIL IK LAHAN / BANGUNAN
Yang bertanda tangan dibawah
ini
:
Nama Pemilik Lahan / Bangunan
:
No. KTP
Alamat
Dengan ini menyatakan benar, bahwa selaku pemilik lahan / bangunan, tidak
keberataan dipasang reklame oleh
:
Perusahaan Pemilik Reklame
Alamat
Ukuran
Lokasi Pemasangan
Demikian Surat Pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, atas perhatian serta ke{asamanya kami ucapkan
terimakasih
Banjarmasin,
Materai
Rp.6.000.-