4999c7d9b2d3eb1c5fa70f92fd93503e Ijin Usaha Perjalanan Wisata Baru

KepadaYth.
Walikota Banjarmasin
Cq. KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

pintu

Di_
BANJARMASIN
Perihal : Mohon diberikan Izin Usaha......................

Dengan Hormat,

Sayayang bertanda tangan dibawah ini

:

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Pekerjaan

Alamat

Dengan ini mengajukan pemrohonan kepada Bapak agar kiranya dapat diberikan izin untuk usaha
kepariwi sataan

:

Jenis Usaha

Nama Usaha

Alamat Usaha

Kapasitas/Klasifikasi
Status

Izin

:

DAFTARULANG/BARU

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak dengan ini dilampirkan bahan Administrasi sebagai

a.
b.
c.
d.
e.

Fotocopy KTP
Surat Kuasa dari pemilik (bermaterai 6000)jika tidak mengurus sendiri

Fotocopy KTPyang diberi kuasa

FotocopySKTU
Fotocopy Izin Terdahulu (Perpanjangan)

f.

PasFotoberwama4x6=3 lembar

g.

FotocopyNPWP

Demikian permohonan Saya. atas persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Banjarmasin
Pemohon.

Cap perusahaan

berikut:

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

JI

Telepon

Sebagai Penanggung jawab terhadap permohonan

Izin Baru atas nama

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Menyatakan dengan sebenarnya :
Akan memenuhi ketentuan sebagai berikr.rt :
a. Melakukan Kegiatan Usaha. .
. . . . . . .. Sesuai dengan izin peruntukannya
b. Menjaga tidak adanya kegiatan yang menimburakan dugaan kearah asusira/negatif
c. Tidak melakukan peredamn Miras dan Narkoba.
d. Bertanggung jawab atas ketetertiban , keamanan , dan kenyamanan para pengunjung.

e' Apabila di kemudian hari ada penolakan dari masyarakat sekitar dan atau permasalahan
yang muncul yang tidak sesuai dengan izin peruntukannya
serta melakukan pelanggaran
terhadap surat perjanjian ini maka kami tutup dan izin usaha karni
siap unhrk di."b;.

.

ini kami buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia ditutrtut dihadapan yang
berwajib dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas Surat pemyataan ini.
Surat pernyataan

Demikian swat Pemyatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanana
mestinya.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyatrum,
Materai

Rp 6000,-