FORM STANDAR Usulan Peserta Diklat TwIV

Lampiran ND Nomor:
/ND/X.7/10/2016
Tanggal :
Oktober 2016

FORM STANDAR - USULAN PESERTA DIKLAT DARI UNIT KERJA ....

NAMA DIKLAT
TGL.
PELAKSANAAN
LOKASI DIKLAT
NO.UR
UT

:
:

...(1)
...(2)

:

...(3)
NAMA

NIP

JABATAN/PERAN

JUMLAH JP YG SUDAH DIDAPAT
TAHUN
SEBELUMNYA

(4)
...

(5)
...

(6)
...

(7)
...

TAHUN BERJALAN

(8a)
...

(8b)
...

MENGETAHUI,
KEPALA UNIT KERJA ....................(9)
(TANDA TANGAN)
NAMA ......................... (10)
NIP ............................ (11)

l e m b a r |1

Lampiran ND Nomor:
/ND/X.7/10/2016
Tanggal :
Oktober 2016

Petunjuk Pengisian:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8
a)
(8
b)
(9)
(1
0)

(1
1)

: diisi dengan nama diklat yang akan diikuti
: diisi dengan tanggal pelaksanaan diklat
: diisi dengan lokasi/tempat pelaksanaan diklat
: diisi dengan nomor urut prioritas calon peserta yang diusulkan
: diisi dengan nama lengkap calon peserta (sesuai dgn SISDM)
: diisi dengan nip calon peserta (dengan 18 digit)
: diisi dengan jabatan / peran calon peserta (saat pengusulan,
diharapkan memperhatikan persyaratan minimum jabatan/peran yang
tertera pada Kalender Diklat)
: diisi dengan jumlah JP di tahun sebelumnya
: diisi dengan jumlah JP di tahun berjalan
: diisi Jabatan Penanda tangan Pimpinan Satker (setingkat eselon II)
: diisi nama pimpinan satker
: diisi nip pimpinan satker (dg 18 digit)

l e m b a r |2