Laksono JKN 2016 Outlook 2017

Kebijakan JKN

di tahun 2016

dan

Outlook tahun 2017

Laksono Trisnantoro

Ketua Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

•

Apa yang terjadi di tahun

2016:

- Pembiayaan

- Pengembangan Supply side dan SDM

•

Outlook 2017

- Kegiatan Operasional - Usulan Revisi Kebijakan

2

Proses Kebijakan

Penetapan agenda

Perumusan Kebijakan

Pelaksanaan Kebijakan

Monitoring Pelaksanaan

Evaluasi Kebijakan

3

UU SJSJN: 2004 UU BPJS: 2011

Intisari

Diskusi Jaminan Kesehatan Nasional: Review tahun 2016 dan Outlook 2017

Pengantar: JKN telah berjalan 3 tahun. Banyak manfaat yang dinikmati masyarakat. Namun ada masalah dalam pemerataan, mutu pelayanan kesehatan, dan kecukupan dana untuk kelanggengan.

Tujuan: membahas apa yang terjadi di th 2016 dan melihat kemungkinan perbaikan di tahun 2017 dan tahun-tahun berikutnya.

Isi Diskusi: pengalaman di tahun 2016 menunjukkan trend serupa di tahun 2015. Masalah kekurangan dana (defisit) dengan berbagai dampaknya, mutu pelayanan, dan supply side

tidak seimbang yang menimbulkan ketimpangan geografis merupakan hal-hal yang tetap belum ada solusinya. Isu konsepsual dan ideologis yang menonjol adalah: (1) apakah dana PBI boleh dipergunakan untuk PBPU; (2) adanya fakta bahwa kelompok PBPU sebenarnya bukan asuransi sosial dengan adanya adverse selection dan tunggakan; dan (3) apakah untuk mencapai UHC harus dilakukan seluruhnya melalui BPJS (single pool).

Usulan Solusi tahun 2017: (1) peningkatan pendapatan untuk BPJS, dan penurunan pengeluaran tanpa harus mengurangi mutu pelayanan kesehatan. (2) mengkaji

kemungkinan Revisi UU SJSN dan UU BPJS yang sudah berjalan penuh sejak tahun 2014. Revisi 2 UU ini mungkin perlu dilakukan karena ada berbagai masalah konsepsual dan ideologis di dalam kedua UU yang mempunyai potensi penyimpangan dari UUD 1945 dan kebijakan Nawacita.

Apa yang terjadi di

tahun 2016

Pembiayaan

Pengembang an Supply Side

5

Apakah dapat meningkatkan? - Pemerataan

Pelayanan - Mutu

Pelayanan

Apakah dapat meningkatkan status

kesehatan masyarakat?

Apa yang terjadi di

Pembiayaan Kesehatan?

6 • Sistem Jaminan Kesehatan

Nasional mengalami masalah

• Terjadi mismatch dalam

pendapatan dan pengeluaran BPJS

• Tahun ketiga pelaksanaan JKN menjadi mengkawatirkan untuk pencapaian UHC

7

"Saya minta pemerintah pusat dan daerah bisa berbagi peran

dan tanggung jawab

berdasarkan semangat gotong royong. Namun, pembagian tugasnya harus jelas antara

pusat, daerah, dan BPJS

Kesehatan,” (Presiden Jokowi)

Pada 2015, pemerintah menanggung defisit anggaran BPJS Kesehatan Rp 10 T. Tahun ini, pemerintah harus menutup defisit BPJS Kesehatan yang hingga bulan September mencapai Rp 6,7 T. Hingga akhir tahun 2016, defisit anggaran BPJS Kesehatan diperkirakan Rp 7 T. (sumber : Kompas, 2016)

Problem di BPJS

Data dari Menteri Kesehatan

di Konas IAKMI di Makassar, 2016

Rasio Klam PBPU bermasalah karena adanya Adverse Selection dan yang sudah mendaftar kemudian menunggak PBPU: Di awal JKN: 2014 1300% PBPU: Di akhir tahun 2015: 284 %

PPU: DI bawah 100%

PBI: Paliing rendah

Catatan: Subsidi untuk masyarakat miskin dipakai

APBN

BPJS _{Non-PBI Mandiri (PBPU)}

Pelayanan Dasar/FKTP

Rujukan/FKT L

Non-PBI eks PT Askes dll

PB I

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

Gambaran Masalah dipandang dari pemasukan BPJS

- BPJS Defisit

- PBI

- PBPU merugikan...

Masih belum ada

pagar di dalam BPJS

yang single pool

APBN BPJ S Pajak Pendapatan Negara bukan Pajak Non-PBI Mandiri Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerian lain PBI Pemda 10 Rp R p R p Pendapatan Asli Daerah Askes Swasta

Apa yang terjadi dalam

perkembangan Supply

Side di tahun 2016?

RS di Indonesia terdiri dari rumah sakit publik dan rumah sakit privat

dengan jumlah total 2,591 buah. Pertumbuhan RS publik selama 5 tahun terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat. Rata-rata pertumbuhan RS publik sebesar 3%, sedangkan RS privat sebesar 35%.

Publik, 1,405

Publik, 1,540 Publik, 1,562 Publik, 1,592 Publik, 1,607

Privat, 314

Privat, 543

Privat, 666

Privat, 870 Privat, 984

200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1,800

2012 2013 2014 2015 Updated (Dec 2016)

Berdasarkan kepemilikan, pertumbuhan RS swasta profit lebih agresif

dibandingkan jenis RS lainnya. Rata-rata pertumbuhan sebesar 44%.

Sedangkan rata-rata pertumbuhan RS swasta non profit hanya sebesar 2%. RS publik milik Pemprov hanya sebesar 9%, dan RS lain pertumbuhannya tidak terlalu signifikan.

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1,000

Pertumbuhan RS per Regional

Keterangan:

Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB

Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar

Region 4: Kalteng, Kalsel

Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600

2012 2013 2014 2015 Updated (Dec

2016)

Pertumbuhan RS per Regional

Region 1 Region 2 Region 3 Region 4 Region 5 Sebagian besar RS Kelas A dan B

Perkembangan Dokter Spesialis

dan Dokter Layanan Primer

• Belum ada data yang menunjukkan perubahan signifikan dokter spesialis

• Penyebaran dokter spesialis oleh Kemenkes masih tertunda

• Residen sudah mulai disebut sebagai pekerja

• Untuk DLP Pemerintah dan IDI tetap ada

konflik; Permasalahan di Gate Keeper terus berjalan

Situasi yang dihadapi JKN

- BPJS Defisit

- PBPU merugikan...Dana PBI, dipergunakan oleh PBPU

- Dana Pemda yang

terpencil ke BPJS pusat, dipergunakan oleh daerah lain. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda)

- Benefit Package terlalu lebar

- ...

Masalah Inequity

Masalah Mutu

Ringkasan

Situasi Pembiayaan:

• Di tahun 2016: Tidak banyak perubahan dibandingkan dengan tahun 2015

• Dana untuk Jaminan Kesehatan Nasional sangat kurang. Terjadi situasi sulit bagi RS dan BPJS

• Dana PBI terpakai untuk PBPU

• Dana JKN yang terpencil tidak terpakai penuh

• Kebijakan kompensasi belum berjalan Situasi Supply

• Pengembangan RS terutama berada di Regional 1 (Jawa). Perkembangan RS Swasta For Profit masih meningkat tinggi.

• Akses tidak merata

• Perkembangan jumlah spesialis tidak banyak meningkat. Usaha penyebaran belum berjalan.

Pengalaman di tahun 2016?

Apakah dapat meningkatkan?

- Pemerataan Pelayanan

- Mutu Pelayanan

Jawaban:

Pemerataan

• Dana PBI tidak dipakai seluruhnya oleh mereka yang miskin (Klain Rasio PBI 80%, PBPU di atas 250%)

• Dana Kompensasi tidak berjalan; Kebijakan pusat belum ada.

• Dana PBI dari Pemda, di berbagai daerah sulit tidak bisa dipakai karena kesulitan Akses faskes dan SDM Kesehatan. Dipakai oleh Propinsi/Kab yang overshot. Jateng/DIY: Overshot.

Mengapa pemerataan perlu?

UUD:

Pasal 34 ayat 1: Fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara.

Ayat 2: Negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan

masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan

Mutu

• Keluhan RS-RS mengenai kecilnya klaim oleh BPJS;

• Fraud belum terkendali dengan baik;

• Indikator kinerja masih belum

berjalan di pelayanan primer dan rujukan.

UU SJSN

• UU SJSN menetapkan asuransi sosial dan

ekuitas sebagai prinsip penyelenggaraan JKN

• Iuran sesuai dengan besaran pendapatan

• UU SJSN menyatakan bahwa subsidi iuran JKN harus untuk orang miskin dan orang tidak

Kubus WHO di

Indonesia perlu

Kubus WHO di

Indonesia perlu

direvisi

Regional 1 Regional 5

Melongok ke

tahun 2017

26 Bagaimana masa depan

Pemerataan Pelayanan dan Mutu Pelayanan?

Apakah UHC dapat tercapai di tahun 2019?

Jawabannya adalah tidak.

BPJS sebagai lembaga yang mempunyai risiko tinggi:

- Benefit Package besar

- Open-ended

- Risiko ditanggung oleh BPJS dan pemerintah

- Potensi masyarakat diabaikan

27

A. Apakah Solusi Pelaksanaan

Program saja ? ataukah

+

B. Solusi Pengkajian UU SJSN

dan UU BPJS serta seluruh

regulasi di bawahnya?

A. Solusi Pelaksanaan yang mungkin

terjadi di tahun 2017:

Solusi 1:

Penambahan sumber dana untuk sektor kesehatan (tidak harus melalui BPJS)

Solusi 2: Pembatasan Pengeluaran

a. Pengurangan Benefit Package (ke Basic Package) b. Efisiensi (Pencegahan fraud dll)

c. Penggunaan berbagai plafon

APBN BPJS Pendap atan dari Pajak Pendapatan Bukan dari Pajak

Non-PBI Mandiri (PBPU)

Pelayanan Dasar/FKTP Rujukan/FKT L 29 Non-PBI eks PT Askes Kemenkes

Out of pocket

Kementerian Lain terkait Kesehatan PB I Pemda Asuransi Swasta 10%

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

Usulan Solusi 1 (2017):

Peningkatan Dana untuk kesehatan, dari berbagai sumber yang

memungkinkan Dana Kemanusiaan Dana Asing 5%

Peningkatan Penerimaan Pajak:

Mungkinkah dipakai untuk memperbesar iuran untuk PBI?

GDP Tax

Revenue _Non-Tax Revenue

Pajak:

• Instrumen Redistribusi. Butuh keputusan Politik untuk mengalokasikan.

• PBI mungkin dapat

dinaikkan, namun yang memanfaatkan justru PBPU

• Bagaimana pajak

Rokok? Apakah solusi?

• Siapa yang membayar

pajak rokok (banyak yang miskin)

• Ada masalah politik, alokasi, dan etika

Potensi Peran Pemda untuk menambah

dana/mengurangi beban BPJS

a. Menambah pembayaran dan jumlah untuk Premi (seperti yang ada saat ini).

b. Pendanaan urusan KB, serta Kesehatan Ibu dan Anak (non-kapitasi di layanan primer) diserahkan ke Pemerintah Daerah

c. Melakukan kebijakan Batas Atas. Di atas

pengeluaran Jumlah tertentu, akan menjadi tanggung jawab Pemda

a.

Menambah pembayaran untuk Premi

Catatan:

• Kerjasama dengan BPJS menguntungkan untuk Pemda di daerah yang lengkap fasilitas kesehatan dan SDMnya

• Tarif sama namun akses terhadap fasilitas berbeda

BPJS

Pelayanan

Dasar/FKTP Rujukan/FKT

L

PB I

Pemda

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

Masalah: Belum ada

perhitungan nasional tentang “Claim Ratio Pemda per

propinsi/kabupaten) Data di berbagai daerah terpencil: PBI tidak dipakai penuh

Pemda di daerah terpencil: “Rugi”

Ada masalah In-equity karena tarif

PBI sama, faskes berbeda

• Ada kemungkinan dana iuran PBI oleh daerah tidak bisa dipergunakan kembali oleh daerah yang

bersangkutan

• Masuk ke BPJS dan dipergunakan untuk daerah-daerah yang kekurangan dana (khususnya Jawa)

b.

Pendanaan urusan KB, serta Kesehatan Ibu _{dan Anak diserahkan ke Pemerintah Daerah}

BPJS

Pelayanan

Dasar/FKTP Rujukan/FKT

L

PB I

Pemda

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

Pooling dana untuk APBN dan APBD

diserahkan ke Pemda, Bukan BPJS

Melalui DAK dan berbagai mekanisme dana

c.

Melakukan kebijakan Batas Atas.

• Di atas pengeluaran Jumlah tertentu, akan menjadi

tanggung jawab Pemda

• Diharapkan Pemda (Propinsi dan Kab/Kota) bergotong royong membayarnya.

• Memberi motivasi untuk pengendalian pengeluaran dan pencegahan penyakit

• Dibayar

• Pemda

BPJS

Pelayanan

Dasar/FKTP Rujukan/FKT

L

37

Kementerian Lain terkait Kesehatan

PB I

Pemda

10%

Prof. dr. Laksono Trisnantoro

Bagaimana peluang aplikasinya?

- Tergantung Kemampuan Fiskal daerah - Kemauan Pemerintah daerah

- Hubungan Pemda dengan BPJS - Aturan nasional

Peningkatan Premi

Secara politis sulit

BPJS _{Non-PBI Mandiri (PBPU)}

Non-PBI eks PT Askes

PB I

Peningkatan Out of Pocket

- Cost-sharing

- Coordination of benefit

Pelayanan Dasar/FKTP

Rujukan/FKT L

39

Out of pocket

Asuransi Swasta

Dana

Kemanusiaan

BPJS

PB I

Solusi pelaksanaan 2: Pembatasan

Pengeluaran BPJS

a. Pengurangan Benefit Package (ke Basic Package)

b. Penggunaan berbagai batas atas:

Pembayaran klaim untuk anggota PBPU, Pemerintah Daerah, dan Rumah sakit

c. Efisiensi (Pencegahan fraud, efisiensi manajerial dll)

41

Benefit Package At Current

Inpatient Services

Tertiary/ Super specialty inpatient services Yes Secondary-level Inpatient hospital services Yes

Emergency Services Yes

Child Birth / Maternity/ Delivery Yes

Outpatient Services

Public health services, such as immunizations Yes Outpatient primary care contacts Yes

Outpatient specialist contacts Yes

Pharmaceuticals for outpatient services Yes

Clinical laboratory tests Yes

Diagnostic imaging for outpatient services Yes

Other services

Eyeglasses Yes

Dental care Yes

Mental health/behavioral Yes

Dialysis Yes

Home-care services No

a. Benefit Package yang lebar Perlu dipersempit menjadi yang basic

Penggunaan Paket Standar

Minimun

42

Standard minimum package

Benefit Package

Propinsi-propinsi maju seperti DKI

Batas atas untuk PBPU kelas 1:

44

Standard minimum package

Benefit Package

Catastrophic Insurance

Propinsi-propinsi maju seperti DKI

Propinsi-porpinsi sulit

Kebijakan kompensasi untuk mendatangkan tenaga

• Di atas pengeluaran Jumlah tertentu, akan menjadi

tanggung jawab Pemda

• Diharapkan Pemda (Propinsi dan Kab/Kota) bergotong royong membayarnya.

• Memberi motivasi untuk pengendalian pengeluaran dan pencegahan penyakit

• Dibayar

• Pemda

2014 15 16 17

• Di atas pengeluaran yang direncanakan akan menjadi tanggung jawab RS yang bersangkutan

• Memberi motivasi bagi RS untuk pengendalian

pengeluaran

• Dibayar

• RS

2014 15 16 17

Solusi 3: Dana Kompensasi BPJS

(berdasar UU SJSN di tahun 2004)

Diatur lebih lanjut dengan Permenkes no 71 tahun 2013

Bagian Kedelapan Permenkes 2013 Pemberian Kompensasi

Pasal 30

(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.

(2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta ditetapkan oleh dinas kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan.

(3) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam bentuk :

•penggantian uang tunai;

•pengiriman tenaga kesehatan; dan

Solusi 2: Kajian Revisi UU BPJS dan UU SJSN di tahun 2017

Proses Kebijakan

Penetapan agenda

Perumusan Kebijakan

Pelaksanaan Kebijakan

Monitoring Pelaksanaan

Evaluasi Kebijakan

49

UU SJSJN: 2004 UU BPJS: 2011

Apakah di tahun 2017 perlu melakukan Evaluasi Kebijakan?

Penetapan agenda

Perumusan Kebijakan

Pelaksanaan Kebijakan

Monitoring Pelaksanaan

Evaluasi Kebijakan

50

2014 - 2016

UU SJSJN: 2004 UU BPJS: 2011

Poin Evaluasi Kebijakan

• Bagaimana menjamin Pemerataan Sistem

Kesehatan?

• Bagaimana menjamin mutu pelayanan kesehatan?

• Bagaimana meningkatkan pendanaan untuk sektor

kesehatan (aturan JKN membikin sesak napas )

• Apakah pencapaian UHC harus melalui BPJS semua

Apakah tidak lebih baik masyarakat menengah atas dipisahkan dari BPJS?

Pengumpulan Ide:

Berbagai Opsi Kebijakan terkait BPJS

1 BPJS tanpa PBPU kelas 1 dan kelas 2. Masyarakat kaya mencari sendiri. Tidak bertumpu ke BPJS. Meninggalkan kebijakan Single Pool

2 BPJS dengan PBPU, namun menaikkan Premi kelas 1

dan 2 dengan perhitungan aktuarial. Kelas III tetap sama, dengan tidak boleh naik kelas.

3 Untuk ketimpangan Geografis: Sistem BPJS tidak diberlakukan di propinsi-propinsi sulit

Klaim Rasio Kapan Rasio Klaim PBPU bisa di bawah 100%?

PBPU: Di awal JKN: 2014 1300%

PBPU: Di akhir tahun 2015:

284 %

PPU: DI bawah 100%

Opsi 1:

• Memisahkan ciri Askes Komersial dari BPJS

• Pola Premi berbeda (Regional)

• Membutuhkan aktuarial

• Skema askes komersial bisa dilakukan perusahaan swasta

1 BPJS tanpa PBPU kelas 1 dan kelas 2. Masyarakat kaya mencari sendiri. Tidak bertumpu ke BPJS.

Opsi 2

BPJS dengan PBPU, namun menaikkan Premi kelas 1 dan 2 dengan perhitungan aktuarial. Kelas III tetap

sama, dengan tidak boleh naik kelas

• Tetap Single Pool

• Kompartemenisasi

tegas

• Tidak boleh cross-kelompok

BPJS

PB I

Opsi 3.

Untuk mengurangi ketimpangan Geografis: Sistem BPJS tidak diberlakukan di

propinsi-propinsi sulit

Perlu dilakukan kebijakan untuk penyeimbangan supply side dulu

Regional 1 Regional 5

Produk Hukum apa yang perlu di

teliti?

• UU SJSN dan UU BPJS

• Peraturan Pemerintah

• Peraturan Presiden

• Peraturan Menteri Kesehatan

• Peraturan BPJS

Klaim Rasio Kapan Rasio Klaim PBPU bisa di bawah 100%?

PBPU: Di awal JKN: 2014 1300%

PBPU: Di akhir tahun 2015:

284 %

PPU: DI bawah 100%

Opsi 1:

• Memisahkan ciri Askes Komersial dari BPJS

• Pola Premi berbeda (Regional)

• Membutuhkan aktuarial

• Skema askes komersial bisa dilakukan perusahaan swasta

1 BPJS tanpa PBPU kelas 1 dan kelas 2. Masyarakat kaya mencari sendiri. Tidak bertumpu ke BPJS.

Opsi 2

BPJS dengan PBPU, namun menaikkan Premi kelas 1 dan 2 dengan perhitungan aktuarial. Kelas III tetap

sama, dengan tidak boleh naik kelas

• Tetap Single Pool

• Kompartemenisasi tegas

• Tidak boleh cross-kelompok

BPJS

PB I

Opsi 3.

Untuk mengurangi ketimpangan Geografis: Sistem BPJS tidak diberlakukan di

propinsi-propinsi sulit

Perlu dilakukan kebijakan untuk penyeimbangan supply side dulu

Regional 1 Regional 5

Produk Hukum apa yang perlu di

teliti?

• UU SJSN dan UU BPJS

• Peraturan Pemerintah

• Peraturan Presiden

• Peraturan Menteri Kesehatan

• Peraturan BPJS