Tata Cara Pengisian Permohonan Ciptaan (Buku)

(Rangkap 3 F4 80 gr)

I

Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN
I.

Tetap/ tidak diganti

II.

Pencipta :
1. Nama

:

(Diisi seluruh nama penulis yang tercantup pada buku)Tanpa tanda kurung

2. Kewarganegaraan

:

(Diisi sesuai kewarganegaraan nama pertama) Tanpa tanda kurung

3. Alamat

:

(Diisi sesuai alamat KTP nama pertama) Tanpa tanda kurung

4. Telepon

:

(Diisi sesuai nomor telepon nama pertama)

5. No. HP & E-mail

:

(Diisi sesuai No. HP & E-mail nama pertama) Tanpa tanda kurung

:

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)

2. Kewarganegaraan

:

WNI

3. Alamat

:

Kampus Unesa Ketintang Surabaya

4. Telepon

:

Pemegang Hak Cipta :
1.Nama

Tanpa tanda kurung

5. No. HP & E-mail

III.

Kuasa :
1. Nama
2. Kewarganegaraan
3. Alamat
4. Telepon

:

5. No. HP & E-mail

:

Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan
V.
Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indonesia

VI Uraian ciptaan

(Dikosongi)Tulisan tinta biru dihapus
(Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
(Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
(Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus
(Dikosongi) Tulisan tinta biru dihapus

:
:
:

IV.

: Jenis: Buku

Judul: (Sesuai Judul pada Buku) Tanpa tanda kurung

: (Sesuai tempat, tanggal diumumkan pertama) Tanpa tanda kurung
: Buku yang berisi tentang (uraian singkat 10-20 kata)Tanpa tanda kurung

Surabaya, 18 Januari 2017
(Materai Rp. 6.000; untuk halaman ke 1 saja)
Tetap/ tidak diganti

Tanda Tangan :
Nama Lengkap : Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd

Rangkap 1 F4 80 gr
SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a

Alamat
2. Nama
Alamat

3. Nama
Alamat

: (Sesuai nama pertama penulis)
: (Sesuai nama pertama penulis)
: (Sesuai nama kedua penulis)
: (Sesuai nama kedua penulis)
: dst.
: dst

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :
Nama

: Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)

Alamat

: Kampus Unesa Ketintang Surabaya

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Jenis: Buku, Judul: (sesuai yang tertera pada
buku) untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit
Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum

dan Hak Azasi Manusia R.I.
Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 18 Januari 2017
Pemegang Hak Cipta

Pencipta
Materai 6.000

Tetap

(Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd.)

(Sesuai nama pertama penulis )dengan tanda kurung

(Sesuai nama kedua penulis ) dengan tanda kurung

(dst...

) dengan tanda kurung

Rangkap 1 F4 80 gr

SURAT PERNYATAAN

Nama
ERIC Kewarganegaraan
Alamat

: Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
(LPPM) Unesa
: WNI
: Kampus Unesa Ketintang Surabaya

Tetap/ tidak diganti

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

“

Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa

: (Diisi sesuai jenis, misal: buku)Tanpa tanda kurung

Berjudul

: (Diisi sesuai judul buku)Tanpa tanda kurung

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain; dan
2.

Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas :tidak pernah dan tidak sedang dalam
sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

3.

Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di atas saya / kami
langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I. dihapuskan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana

mestinya.

Surabaya, 18 Januari 2017
Yang menyatakan,
Materai
6.000,-

Tetap

(Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd.)

FOTO KOPI KTP SELURUH PENULIS