New Contoh pengisian Form Pendaftaran Ciptaan (Buku)

I
Lampiran I
Peraturan Menteri Kehakiman R.I.
Nomor : M.01-HC.03.01 Tahun 1987
Kepada Yth. :
Direktur Jenderal HKI
melalui Direktur Hak Cipta,
Desain Industri, Desain Tata Letak,
Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang
di
Jakarta

PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN
I.

II.

Pencipta :
1. Nama

:

Dr. Peter Smith, S.E, M.Si

2. Kewarganegaraan

:

Indonesia

3. Alamat

:

Jalan Berdikari Raya 13/7 - Surabaya 60286

4. Telepon

:

08107070707

5. No. HP & E-mail

:

petersmith@unesa.ac.id

:

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)

2. Kewarganegaraan

:

WNI

3. Alamat

:

Kampus Unesa Ketintang Surabaya

4. Telepon

:

Pemegang Hak Cipta :
1.Nama

5. No. HP & E-mail

III.

Kuasa :
1. Nama
2. Kewarganegaraan
3. Alamat
4. Telepon

5. No. HP & E-mail

IV.
V.

Jenis dari judul ciptaan yang
dimohonkan
Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama
kali di wilayah Indonesia
atau di luar wilayah Indonesia

VI Uraian ciptaan

:
:
:
:

: Jenis: Buku, Judul: Pendidikan Segala Usia

: 05 Februari 2010, Surabaya
: Buku yang menjelaskan tentang prgram pendidikan yang ideal bagi
segala usia
Surabaya, 15 Juni 2016

Tanda Tangan :
Nama Lengkap : Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd

SURAT PENGALIHAN HAK CIPTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
Alamat
2. Nama
Alamat

: Dr. Peter Smith, SE, M.Si
: Jalan Berdikari Raya 13/7 - Surabaya 60286
: Dr. Anesia Wijaya, S.Pd.,M.Si.
: Jalan Mawar B5 No 15 - Surabaya 60231

Adalah Pihak I selaku pencipta, dengan ini menyerahkan karya ciptaan saya kepada :
Nama

: Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
- Universitas Negeri Surabaya (UNESA)

Alamat

: Kampus Unesa Ketintang Surabaya

Adalah Pihak II selaku Pemegang Hak Cipta berupa Buku Pendidikan Segala Usia untuk
didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak dan Sirkuit Terpadu dan
Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia R.I.
Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 15 Juni 2016
Pemegang Hak Cipta

Pencipta
Materai 6.000

(Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd)

(Dr. Peter Smith, SE, M.Si)

(Dr. Anesia Wijaya, S.Pd., M.Si)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Kepala Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

ERIC Kewarganegaraan

(LPPM) Unesa
: WNI

: Kampus Unesa Ketintang Surabaya

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.

“

Karya Cipta yang saya mohonkan :
Berupa

: Buku

Berjudul

: Pendidikan Segala Usia

Tidak meniru Karya Cipta atau Karya Intelektual milik pihak lain; dan
2.

Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas :tidak pernah dan tidak sedang dalam
sengketa Pidana dan / atau Perdata di Peradilan;

3.

Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 2 tersebut di atas saya / kami
langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa :
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I. dihapuskan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini saya / kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana

mestinya.

Surabaya, 15 Juni 2016
Yang menyatakan,
Materai
6.000,-

(Prof. Dr. Lies Amin Lestari, M.A., M.Pd)

FOTO KOPI KTP SELURUH PENULIS