Undangan Pemasukan Penawaran Pengadaan BHP Gizi « RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga sbd bhp gizi

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah

DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
Nomer : KN.01.01/ULP/2172/2017
Tanggal : 28 Agustus 2017

untuk
Pengadaan
Bahan Habis Pakai Instalasi Gizi

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran:2017

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1.
Lingkup
Pekerjaan

2.

Sumber Dana

3.

Larangan
Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme
(KKN) serta

Penipuan

4.

Larangan
Pertentangan
Kepentingan

B.
5.

1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan

dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan
dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan penyedia yang bertentangan dengan
Dokumen
Pengadaan,
dan/atau
peraturan
perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi
persyaratan
dalam
Dokumen
Pengadaan ini.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya,
menghindari
dan

mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung
maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada
angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I
atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang
mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat
Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali
cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.

DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Isi Dokumen
Pengadaan

5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
Lembar Data Pengadaan;
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
Daftar Kuantitas dan Harga;
Bentuk Dokumen Penawaran:
Pakta Integritas
Formulir Isian Kualifikasi

C.

PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN

6.

Dokumen
Penawaran

6.1 Dokumen
Penawaranterdiri
dari
Penawaran
Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran
Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a.
Surat
Penawaran,yang

didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2)
masa berlaku penawaran;
3)
harga penawaran(dalam angka dan huruf);
dan
4)
tanda tangan oleh :
a) direktur
utama/pimpinan
perusahaan/
pengurus koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/
pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang

namanya tidak tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/ karyawan
perusahaan/karyawan
koperasi
yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat
kuasa
atau
pendelegasian
wewenang
yang
sah
dari
direktur
utama/pimpinan
perusahaan/
pengurus
koperasi

berdasarkan
akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat
oleh kantor pusat.
b.
Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 DokumenPenawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);

c. layanan purnajual sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Dokumen

Pengadaan (apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 DokumenPenawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua
pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah
serta biaya asuransi (apabila diperlukan) yang
harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam
total harga penawaran;
D.

E.
7.

PENYIAPAN
DOKUMEN
KUALIFIKASI

6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi
harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
sebagaimana ketentuan 6.2.

PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
Penyampaian
Dokumen
Penawaran

Penyedia
menyampaikan
langsung
Dokumen
Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal
dalam Undangan Pengadaan Langsung

F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8.

Pembukaan
Penawaran

8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan
tempat
sesuai
jadwal
dalam
Undangan
Pengadaan Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;

9.

Evaluasi
Penawarandan
Kualifikasi

9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda
evaluasi gugur.
9.2 Pejabat
Pengadaanmelakukan
penawaran yang meliputi:

evaluasi

a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3

Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon
pemenang
9.3.1
Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak
kurangdari
waktu
sebagaimana
tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkantidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantumdalam LDP;
e) bertanggal.
2)Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan
meragukan;
b. Apabilatidak
ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia
yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai
dengan yang ditetapkan sebagaimana yang
tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang harus dipenuhi sebagaimana
tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan
terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkancontoh, brosur dan gambargambar yang memuatidentitas barang (
jenis, tipe dan merek) sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaandan/atau jadwal serah terima
pekerjaan (dalam halserah terima pekerjaan
dilakukan
per
termin)sebagaimana
tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);

4) Tenaga
teknis
operasional/penggunaan
barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian
pekerjaan
yang
akan
disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan
teknis,PejabatPengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 EvaluasiHarga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan
ketentuanharga satuanpenawaranyang nilainya
lebih
besar
dari
110%
(seratussepuluh
perseratus)
dari
harga
satuan
yang
tercantumdalam HPS, dilakukan klarifikasi.
Apabila setelah dilakukanklarifikasi, ternyata
harga satuan penawaran tersebutdinyatakan
timpang
maka
harga
satuan
timpang
hanyaberlaku untuk volume sesuai dengan
Daftar
Kuantitas
danHarga.
Jika
terjadi
penambahan volume, harga satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai
total HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia
lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan
Form Isian Kualifikasi
b. EvaluasiKualifikasi dilakukan pada kelengkapan
dan keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan
pernyataan/pengakuan
tertulis
bahwa
badan
usaha
yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanyatidak masuk dalam daftar
hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi
kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir

10. Klarifikasi
dan
Negosiasi

11.
Pembua
tan Berita
Acara Hasil
Pengadaan
Langsung
(BAHPL)

(SPT Tahunan) serta memiliki laporan
bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3
(tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan.
Penyedia dapat mengganti persyaratan ini
dengan menyampaikan Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan
paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal
mulai emasukan Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik
di lingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabilatidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan
kualifikasi,Pejabat
Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal,dan
mengundang penyedia lain
10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
harga
yang
wajar
serta
dapat
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi
danNegosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan,
maka
Pejabat
Pengadaanmenyatakan
Pengadaan
Langsung
gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung
ulangmengundang penyedia lain.
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis
dan harga yang dibuat dan ditandatangani oleh
Pejabat Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai halikhwal pelaksanaan Pengadaan
Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.

F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penandatang

12.1 Pejabat Pengadaanmenyampaikan Berita Acara

an-anSPK

Hasil PengadaanLangsung (BAHPL) kepada PPK
sebagai dasar untuk menerbitkanSPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK
yang meliputi substansi, bahasa, redaksional,
angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada
setiap lembar SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a.
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai
pada
bagianyang ditandatangani oleh penyedia barang;
dan
2) SPK
asli kedua untuk penyedia barang
dibubuhi
materai padabagian yang ditandatangani oleh
PPK;
b. rangkap

SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,

apabila
diperlukan.
12.4
Pihak yang berwenang menandatangani SPK
atas
namaPenyedia
adalah
sebagaimana
dimaksud pada angka 6.2

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP

PEKERJAAN

B. SUMBER

DANA
C. MASA

BERLAKUNYA
PENAWARAN
D. DOKUMEN

PENAWARAN
E. SYARAT

PENYEDIA

1.

Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga

2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.

Website : www.rspaw.or.id

4.

Nama paket pekerjaan: Pengadaan Bahan
Habis Pakai Instalasi Gizi

5.

Uraian singkat pekerjaan:Pengadaan Bahan
Habis Pakai Instalasi Gizi

6.

Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30
(tiga puluh) hari kalender.

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2017
Masa berlaku surat penawaran:
30(tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki izin usaha bidang Perdagangan Umum

BABIV. SPESIFIKASI TEKNIS
No
Nama Barang
1 Box plastik/kotak

satuan
buah

2 Gelas belimbing

buah

3 Gelas belimbing

buah

4 Gelas kaca

buah

5 Klip 10x15
6 Klip 11x20

pak
pak

7 Klip 7x 10

pak

8 klip 6x10

pak

9 ketas label
10 Mangkok plastik

bendel
bungkus

11 Mika 5C

biji

12 Mika 7A

biji

13 Plastik 1 kg

ikat

14 Plastik 1/2 kg

ikat

15 Plastik 1/4 kg

ikat

16 Plastik 2 kg

ikat

17 Plastik 3 kg

pak

18 Plastik wrapping
19 Sarung tangan plastik

gulung
pak

Spesifikasi
: High quality plastic, Ukuran :
22.5 x 42.5 x 15 cm (maxstor
container), setara lion star 3
warna( biru, pink, hijau)
beling, bening,vol 200ml, berlogo
RSPAW, berwarna hijau
beling, bening,vol 200ml, berlogo
RSPAW, berwarna oranye
kaca bertangkai, bertutup bahan
plastik, kapasitas 450ml. T= 13
cm, lebar atas= 7cm, lebar
bawah=7,5cm, berlogo RSPAW
warna hijau
Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak
Klip bagus, uk 11x20 cm, 100
lbr/pak
Klip bagus, uk 7x10 cm, 100
lbr/pak
Klip bagus, uk 6x10 cm, 100
lbr/pak
kertas label no 101 setara Golden
Cock, 25 pak/bendel
Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5
cm; bertutup, food grade (1
bungkus isi 12 buah)
Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5
cm, setara BSM
Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm,
setara BSM
Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100
lbr/pak , 1 ikat 5 pak (setara
boyo)
Bening, bersih, 11x22 cm, 100
lbr/pak (setara boyo), 1 ikat 5 pak
Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100
lbr/pak, 1 ikat 5 pak (setara boyo)
Bening, bersih, uk: 20x30, 100
lbr/pak (setara boyo), 1 ikat 5 pak
Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm
,setara boyo, 1 ikat 5 pak
Kuat, tidak berbau, panjang 500
m, lebar 30 cm (setara best fresh)
100 pcs/pak, disposable, setara
matahari/ glovy

Jumlah
6

150
60
80

75
85
100
50
50
180
15000
7500
30
20
30
75
150
100
120

20 Sedotan

bungkus

21 Sendok makan plastik

pak

22 Sendok makan regent

lusin

23 Tas plastik jumbo

ikat

24 Tas plastik sedang

ikat

25 Tissu makan

bungkus

26 Tissu snack

bungkus

27 Tusuk gigi

bungkus

28 Tutup gelas kecil

dus

29 Tutup gelas kecil

dus

30 Mika 4C

biji

31 Kertas wrapper

lembar

32 Pisau

buah

33 selang & regulator
34 Pengasah pisau

buah
buah

35 cairan pembersih

botol

36 cairan pembersih

botol

37 cairan pembersih

botol

38 taplak nampan

bh

39 tempat sendok

buah

40 baskom stanles

buah

Putih, bersih, lipat, terbungkus
kertas, 1 bungkus isi 500 buah
sendok plastik, bening, bersih,
food grade, 1 pak isi 100 bj,
setara suapi
Stainless steel, setara regent,
tanda berupa kikir bulat berwarna
oranye
Putih, kuat, tidak berbau, bersih,
uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL,
1 ikat (10 pak)
putih, kuat, tidak berbau, bersih,
uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE, 1
ikat ( 10 pak) satara tic tas merah
putih, bersih, lipat dua, 1 bungkus
0.5kg, setara green
bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh
terlipat
Bersih, setara "bunga matahari" ,
100 bj/bks
stainlees, diameter ± 8 cm, 1 dus
isi 6 bh, berlogo RSPAW warna
hijau
stainlees, diameter ± 8 cm, 1 dus
isi 6 bh, berlogo RSPAW warna
oranye
Bening, bersih, uk: 9,5x15,5x4
cm, setara BSM
Bersih, putih, tertulis Instalasi
Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25
cm
setara tromantina ,stainlees, ±
mata pisau 20cm, warna : hijau, ,
kuning, (tajam)
SNI, ada pendeteksi isi gas
bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless
olive mild liquid (ecogreen
premium dishwasing),
pengangkat lemak dan minyak,
vol 1 liter
olive mild powder (ecogreen
premium coffee & tea
stainremover), pengangkat noda
berat teh/kopi, vol 1 kg
miracle shapire (ecogreen
premium ceramic cleaner),
pengangkat noda berat teh/kopi,
vol 1 liter
bahan plastik, berwarna putih,
ukuran kurang lebih 41 x 25 cm,
mudah dibersihkan
plastik, kotak , dinding berlubang,
setara lion star
stainles, ukuran 20 cm

50
65
20
25
35
100
75
65
50
10
10000
15000
6
5
3
5

5

5

1000

6
5

41 baskom stanles
42 baskom stanles
43 sotil kecil

buah
buah
buah

44 plastik 20 kg tebal

pak

45 tempat nasi /ceting
besar
46 keranjang sampah

buah

47 teflon persegi

buah

48 Saringan susu
49 kain lap/ kanebo kos

buah
buah

50 kain lap serbaguna

buah

bungkus

stainles, ukuran 22 cm
stainles, ukuran 60 cm
bahan stainles, panjang 20 cm
diameter ± 1,5 cm
plastik, ukr 40x60cm, tebal 0,2,
per isi 100 lembar
stainles, berlubang diameter± 40
cm
plastik, lion star, tanpa tutup,
dinding berlubang, diameter
=26cm, kapasitas 10 liter
teflon ukr 28x28x1cm setara ryori
master grill
stainless steel, ukr ± 10cm
berserat tinggi, tidak mudah
sobek, daya serat tinggi, ukuran
43x32x0,2 cm
bagus micromate, ukr 30x30cm ,
tipe 307 , per pak isi 5

5
5
6
10
2
6
3
10
50
100

51 keranjang buah

buah

plastik, Ukuran standar

5

52 ember plastik kecil

buah

53 termometer +kabel

buah

6
4

54 Milky box

buah

55 Box plastik

buah

56 Rak plato

buah

57 dispenser sabun cair

buah

58 Tempat sabun cair +
isi

buah

59 Sotil besar

buah

60 Sotil teflon

buah

61 cup roti

slop

62 panci

buah

63 Batre timbangan
64 Termometer suhu air
dan benda padat

buah
buah

plastik, ukr kecil, setara lion star
Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm,
panjang kabrl sensor 1 m, power
2 batere kancing tipe AG13/LR44,
warna hitam
bahan plastik, ukuran kurang
lebih 31x23x17 cm, setara lion
star
plastik, ukuran 355x249x200mm,
lion star, Jx-6 grasia
aluminium, 2 tingkat, T=80cm
(jarak antar rak 50cm), L=60cm,
P= 75cm, tinggi kaki (dg rak
pertama 15cm)tiap rak ada
pembatas (t= 15cm), kaki rak
menjorok kedalam ± 5cm.
manual, vol 450 ml, bisa
menempel ditembok
manual, bahan plastik, vol 410
ml,dimensi produk : 33x26x18cm,
setara yuri (dee de)
stainles, setara subron, tidak
berlubang
bahan plastik, kuat, tahan panas,
food grade
kertas, diameter atas ± 6,5cm,
diameter bawah ± 5 cm, tinggi ±
4cm, isi /slop 25 biji
panci, aluminium, setara jawa
diameter= 24cm
bulat, tipis, maxwel tipe 304
bahan plastik, warna putih,
ukuran layar: 2,4x 1.4 cm, digital,
kode :GM-AL2011

8
10
1

10
5
5
5
20
3
10
7

65 Sablon alat makan

buah

66 Sablon alat makan

buah

67 Sablon alat makan

buah

68 Alat pemotong plastik
wrap
69 Rak piring gantung

buah

70 Gelas ukur
71 Vacuum cleaner

buah
buah

72 Termos air panas

buah

buah

alat makan yg disablon (piring
makan, mangkok sayur, mangkok
lauk, lepek oval, lepek keramik,
mangkok bubur, lepek kaca, gelas
keramik), sablon logo RSPAW
warna oranye
alat makan yg disablon (piring
makan, mangkok sayur, mangkok
lauk, lepek oval, lepek keramik,
gelas keramik, mangkok bubur,
lepek kaca, gelas keramik, gelas
kaca), sablon logo RSPAW warna
hijau
alat makan plato (stainles 3 dan 5
lubang) , piring poli karbonat,
berlogo RSPAW warna oranye
bahan plastik, kuat, tajam
bahan alumunium, uk 60x40x50
cm
plastik, ukuran 250 ml
kapasitas penampung debu: 0.5
L, sistem filter 3 tahap, ukuran
mini, setara idealife
vol : 1 liter, bahan dalam
kaca/beling , body stainles, setara
Delvonta jug

45

1700

15
10
1
4
1
30

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
o
Nama Barang
1 Box plastik/kotak

satua
n
buah

2 Gelas belimbing

buah

3 Gelas belimbing

buah

4 Gelas kaca

buah

5 Klip 10x15

pak

6 Klip 11x20

pak

7 Klip 7x 10

pak

8 klip 6x10

pak

9 ketas label

bend
el

Spesifikasi
: High quality plastic,
Ukuran : 22.5 x 42.5 x 15
cm (maxstor container),
setara lion star 3
warna( biru, pink, hijau)
beling, bening,vol 200ml,
berlogo RSPAW, berwarna
hijau
beling, bening,vol 200ml,
berlogo RSPAW, berwarna
oranye
kaca bertangkai, bertutup
bahan plastik, kapasitas
450ml. T= 13 cm, lebar
atas= 7cm, lebar
bawah=7,5cm, berlogo
RSPAW warna hijau
Klip bagus, uk 10x15, 100
lbr/pak
Klip bagus, uk 11x20 cm,
100 lbr/pak
Klip bagus, uk 7x10 cm,
100 lbr/pak
Klip bagus, uk 6x10 cm,
100 lbr/pak
kertas label no 101 setara
Golden Cock, 25
pak/bendel

harga
(Rp)

Jumlah
6

150
60
80

75
85
100
50
50

Jumlah harga
(Rp)

1 Mangkok plastik
0
1 Mika 5C
1
1 Mika 7A
2
1 Plastik 1 kg
3
1 Plastik 1/2 kg
4
1 Plastik 1/4 kg
5
1 Plastik 2 kg
6
1 Plastik 3 kg
7
1 Plastik wrapping
8
1 Sarung tangan
9 plastik
2 Sedotan
0
2 Sendok makan
1 plastik
2 Sendok makan
2 regent
2 Tas plastik jumbo
3
2 Tas plastik sedang
4
2 Tissu makan
5
2 Tissu snack
6
2 Tusuk gigi
7
2 Tutup gelas kecil
8

bungk Bening, bersih, d: 9,5 cm;
us
t:4,5 cm; bertutup, food
grade (1 bungkus isi 12
buah)
biji
Bening, bersih, uk:
12,5x9,5x3,5 cm, setara
BSM
biji
Bening, bersih, uk: 9x8x4
cm, setara BSM
ikat
Bening, bersih, uk: 14x27
cm, 100 lbr/pak , 1 ikat 5
pak (setara boyo)
ikat
Bening, bersih, 11x22 cm,
100 lbr/pak (setara boyo),
1 ikat 5 pak
ikat
Bening, bersih, uk 9x18
cm, 100 lbr/pak, 1 ikat 5
pak (setara boyo)
ikat
Bening, bersih, uk: 20x30,
100 lbr/pak (setara boyo),
1 ikat 5 pak
pak
Bening, bersih, uk: 9x8x4
cm ,setara boyo, 1 ikat 5
pak
gulun Kuat, tidak berbau,
g
panjang 500 m, lebar 30
cm (setara best fresh)
pak
100 pcs/pak, disposable,
setara matahari/ glovy
bungk Putih, bersih, lipat,
us
terbungkus kertas, 1
bungkus isi 500 buah
pak
sendok plastik, bening,
bersih, food grade, 1 pak
isi 100 bj, setara suapi
lusin Stainless steel, setara
regent, tanda berupa
kikir bulat berwarna
oranye
ikat
Putih, kuat, tidak berbau,
bersih, uk: 39x55, 50 lbr/
pak, HDPE , BL, 1 ikat (10
pak)
ikat
putih, kuat, tidak berbau,
bersih, uk: 28x40, 50 lbr/
pak, HDPE, 1 ikat ( 10
pak) satara tic tas merah
bungk putih, bersih, lipat dua, 1
us
bungkus 0.5kg, setara
green
bungk bersih, isi 50bh/bks,
us
halus, sdh terlipat
bungk Bersih, setara "bunga
us
matahari" , 100 bj/bks
dus
stainlees, diameter ± 8
cm, 1 dus isi 6 bh, berlogo

180

15000
7500
30
20
30
75
150
100
120
50
65
20

25

35

100
75
65
50

RSPAW warna hijau
2 Tutup gelas kecil
9

dus

3 Mika 4C
0

biji

3 Kertas wrapper
1

lemb
ar

3 Pisau
2

buah

3 selang & regulator
3
3 Pengasah pisau
4
3 cairan pembersih
5

buah
buah
botol

3 cairan pembersih
6

botol

3 cairan pembersih
7

botol

3 taplak nampan
8
3
9
4
0
4
1
4
2
4
3
4
4

bh

tempat sendok

buah

baskom stanles

buah

baskom stanles

buah

baskom stanles

buah

sotil kecil

buah

plastik 20 kg tebal

4 tempat nasi
5 /ceting besar
4 keranjang sampah
6

pak
buah
buah

stainlees, diameter ± 8
cm, 1 dus isi 6 bh, berlogo
RSPAW warna oranye
Bening, bersih, uk:
9,5x15,5x4 cm, setara
BSM
Bersih, putih, tertulis
Instalasi Gizi RSPAW, food
grade, uk 25x25 cm
setara tromantina
,stainlees, ± mata pisau
20cm, warna : hijau, ,
kuning, (tajam)
SNI, ada pendeteksi isi
gas
bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless
olive mild liquid (ecogreen
premium dishwasing),
pengangkat lemak dan
minyak, vol 1 liter
olive mild powder
(ecogreen premium coffee
& tea stainremover),
pengangkat noda berat
teh/kopi, vol 1 kg
miracle shapire (ecogreen
premium ceramic
cleaner), pengangkat
noda berat teh/kopi, vol 1
liter
bahan plastik, berwarna
putih, ukuran kurang lebih
41 x 25 cm, mudah
dibersihkan
plastik, kotak , dinding
berlubang, setara lion star

10
10000
15000
6

5
3
5

5

5

1000

6

stainles, ukuran 20 cm

5

stainles, ukuran 22 cm

5

stainles, ukuran 60 cm
bahan stainles, panjang
20 cm diameter ± 1,5 cm
plastik, ukr 40x60cm,
tebal 0,2, per isi 100
lembar
stainles, berlubang
diameter± 40 cm
plastik, lion star, tanpa
tutup, dinding berlubang,
diameter =26cm,
kapasitas 10 liter

5
6
10
2
6

4
7
4
8
4
9

teflon persegi
Saringan susu
kain lap/ kanebo
kos

5 kain lap serbaguna
0
5
1
5
2
5
3

keranjang buah
ember plastik kecil
termometer
+kabel

5 Milky box
4
5 Box plastik
5
5 Rak plato
6

5
7
5
8

dispenser sabun
cair
Tempat sabun cair
+ isi

5 Sotil besar
9
6 Sotil teflon
0
6 cup roti
1
6
2
6
3
6
4

panci
Batre timbangan
Termometer suhu
air dan benda
padat

buah

teflon ukr 28x28x1cm
setara ryori master grill
buah stainless steel, ukr ±
10cm
buah berserat tinggi, tidak
mudah sobek, daya serat
tinggi, ukuran 43x32x0,2
cm
bungk bagus micromate, ukr
us
30x30cm , tipe 307 , per
pak isi 5
buah
plastik, Ukuran standar
buah plastik, ukr kecil, setara
lion star
buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm
1.5cm, panjang kabrl
sensor 1 m, power 2
batere kancing tipe
AG13/LR44, warna hitam
buah bahan plastik, ukuran
kurang lebih 31x23x17
cm, setara lion star
buah plastik, ukuran
355x249x200mm, lion
star, Jx-6 grasia
buah aluminium, 2 tingkat,
T=80cm (jarak antar rak
50cm), L=60cm, P=
75cm, tinggi kaki (dg rak
pertama 15cm)tiap rak
ada pembatas (t= 15cm),
kaki rak menjorok
kedalam ± 5cm.
buah manual, vol 450 ml, bisa
menempel ditembok
buah manual, bahan plastik, vol
410 ml,dimensi produk :
33x26x18cm, setara yuri
(dee de)
buah stainles, setara subron,
tidak berlubang
buah bahan plastik, kuat, tahan
panas, food grade
slop
kertas, diameter atas ±
6,5cm, diameter bawah ±
5 cm, tinggi ± 4cm, isi
/slop 25 biji
buah panci, aluminium, setara
jawa diameter= 24cm
buah bulat, tipis, maxwel tipe
304
buah bahan plastik, warna
putih, ukuran layar: 2,4x
1.4 cm, digital, kode :GMAL2011

3
10
50

100

5
6
4

8
10
1

10
5

5
5
20

3
10
7

6 Sablon alat makan
5

buah

6 Sablon alat makan
6

buah

6 Sablon alat makan
7

buah

6
8
6
9
7
0
7
1

Alat pemotong
plastik wrap
Rak piring gantung

buah

Gelas ukur

buah

Vacuum cleaner

buah

7 Termos air panas
2

buah

buah

alat makan yg disablon
(piring makan, mangkok
sayur, mangkok lauk,
lepek oval, lepek keramik,
mangkok bubur, lepek
kaca, gelas keramik),
sablon logo RSPAW warna
oranye
alat makan yg disablon
(piring makan, mangkok
sayur, mangkok lauk,
lepek oval, lepek keramik,
gelas keramik, mangkok
bubur, lepek kaca, gelas
keramik, gelas kaca),
sablon logo RSPAW warna
hijau
alat makan plato (stainles
3 dan 5 lubang) , piring
poli karbonat, berlogo
RSPAW warna oranye
bahan plastik, kuat, tajam

45

1700

15

10

bahan alumunium, uk
60x40x50 cm
plastik, ukuran 250 ml

1

kapasitas penampung
debu: 0.5 L, sistem filter 3
tahap, ukuran mini, setara
idealife
vol : 1 liter, bahan dalam
kaca/beling , body
stainles, setara Delvonta
jug
JUMLAH

1

Terbilang : ……………………………………

4

30

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor
:
Lampiran

_______, _____________ 20___
:

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal

:Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Bahan Habis
Pakai Instalasi Gizi

Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor:KN.01.01/ULP/2173/2017 tangga 28 Agustus 2017 dan setelah
kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai
Instalasi Gizi sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

B.

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH

Nomor
:
Lampiran

_______, _____________ 20___
:

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Bahan Habis
Pakai Instalasi
Gizi
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:
KN.01.01/ULP/2173/2017 tanggal 28 Agustus 2017 dan setelah kami

pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai
Instalasi Gizi
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 30 (tiga puluh ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan
sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.
Penyedia

..........................
Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas

: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: __________

Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang
untuk
sesuai dancantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai denganK/L/D/I ] dengan ini menyatakan bahwa:
1.

tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.

akan
melaporkan
kepada
APIP
_________
[isi
sesuai
dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;

3.

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4.

apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

__________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas

:

__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

:

__________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama

____________________[diisi nama badan
usaha]

Alamat

:

__________

Telepon/Fax

:

__________

Email

:

__________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[ akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran
dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A.

Data Administrasi

1.Nama Badan Usaha

: __________

2.Status

:

3.

4.

Alamat Kantor Pusat

: __________

No. Telepon

: __________

No. Fax

: __________

E-Mail

: __________

Alamat Kantor Cabang

:

No. Fax

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
__________
b. Tanggal
:
__________
c. Nama Notaris
:
__________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum
dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2.Perubahan
Terakhir
Akta
Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:

C.Pengurus Badan Usaha
No.
Nama

No. Identitas

__________
__________
__________

Jabatan dalam Badan Usaha

D.Izin Usaha
1.

No. Surat Izin Usaha ________

: _______Tanggal ______

2.

Masa berlaku izin usaha

: __________

3.

Instansi pemberi izin usaha

: __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.

Cabang

__________
: __________
: __________
__________
:

No. Telepon

E-Mail
B.

Pusat

No. Surat Izin ____________

: _______Tanggal ______

2.

Masa berlaku izin

: __________

3.

Instansi pemberi izin

: __________

F. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk
CV/Firma)
1.

No.

2.

Nama

No. Identitas

Alamat

Persentase

Pajak
__________

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

:

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir

: No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan
:
terakhir):
: No. ________tanggal ______
1)
PPh Pasal 21;
: No. ________tanggal ______
2)
PPh Pasal 23;
: No. ________tanggal ______
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
: No. ________tanggal ______
4)
PPN

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai
: No. ________tanggal ______
pengganti huruf b dan c)]
G. DataPersonalia(Tenaga
[apabila diperlukan]
No

Nam
a

Tingkat
Tgl/bln/thn
Pendidika
lahir
n

1

2

3

4

ahli/teknis/terampilbadan

usaha)

Jabatan
dalam
pekerja
an

Tahun
Pengalama Profesi/
Sertifik
n
Kerja keahlia
at/
(tahun)
n
Ijazah

5

6

7

8

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
No.

Jenis
Fasilitas/Peral
atan/
Perlengkapan

Jumla
h

Kapasit
as atau
output
pada

Me
rk
da
n

Tahun
pembuat
an

Kondi
si
(%)

Lokasi
Sekara
ng

Bukti
Status
Kepemili
kan

tip
e
5

saat ini
1

2

3

4

6

7

8

9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi
tabel ini.

No.

1

Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen

Nama
Paket
Pekerjaan

Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

Kontrak

Lokasi

2

3

Nama

Alamat
No/
/
Tangga Nilai
Telepo
l
n

Kontra
k

BA
Serah
Terima

4

5

8

9

6

7

J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

No.

1

Nama
Paket
Pekerjaa
n

2

Bidang
Pekerjaa
n

3

Lok
asi

4

Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen

Kontrak

Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

Nam
a

Alamat
/
Telepo
n

No/
Tangga
l

Nilai

Kontra
k

BA
Serah
Terima

5

6

7

8

9

10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat],

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]