SDP BHP GIZI Undangan Penawaran BHP Gizi (Baki Melamin,dll) « RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga SDP BHP GIZI

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah

DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
NO : KN.01.03/ULP/1016/02/2018

untuk
Pengadaan BHP Sanitasi (Tempat Sampah besar
bulat,dll)

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran:2018

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

A.UMUM
1. Lingkup
Pekerjaan

1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama
paket
dan
uraian
singkat
lingkup
pekerjaansebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber
Dana

Pengadaan
ini
dibiayai
dari
sumber
sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan
Korupsi,
Kolusi,
dan
Nepotisme
(KKN)
serta
Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia
yang
bertentangan
dengan
Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Larangan
Pertentan
gan
Kepenting
an

4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan

kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.

B.

DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

5. Isi
Dokumen
Pengadaa

n

5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:

pendanaan

g.
Pakta Integritas

h.
Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C.

PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN

6.

Dokume
n
Penawar
an

6.1 Dokumen
Penawaranterdiri
dari
Administrasi dan Penawaran Teknis,
Harga,sebanyak 4 (empat) rangkap.

Penawaran
Penawaran

6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a.
Surat
Penawaran,yang
didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran(dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus
koperasi
yang
nama

penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/
karyawan
perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang
yang
sah
dari
direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.

b.
Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 DokumenPenawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan

yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila
diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;

6.4 DokumenPenawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi
(apabila diperlukan) yang harus
dibayar
oleh
penyedia
untuk
pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;
D. PENYIAPA
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
N
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN

sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampa
ianDokum
en
Penawara
n

Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran
kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan
Pengadaan Langsung

F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI
8. Pembukaa
n
Penawara
n

8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.

9. Evaluasi
Penawara
ndan

9.1 Evaluasi penawaran
evaluasi gugur.

8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen
Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;

dilakukan

dengan

metoda

Kualifikasi

9.2 Pejabat Pengadaanmelakukan
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga

evaluasi

penawaran

9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon pemenang
9.3.1
Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran
dinyatakan
memenuhi
persyaratan
administrasi, apabila:
1)
surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan
6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak
kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka
waktu
pelaksanaan
pekerjaan
yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2)
Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan;
b.Apabilatidak
ada
penyeda
yang
memenuhi
persyaratan
administrasi,
Pejabat
Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan
sebagaimana
yang
tercantum
di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan

dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f.
Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
PejabatPengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 EvaluasiHarga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuanharga
satuan
penawaranyang nilainya lebih besar dari 110% (seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas
dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan
yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam evaluasi
harga, Pejabat Pengadaan menyatakan penyedia
tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a.Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
b.EvaluasiKualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;

10.

Klarifik
asi dan
Negosia
si

11.
Pe
mbuata
n Berita
Acara
Hasil
Pengada
an
Langsun
g
(BAHPL)

3)
salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal
29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun
berjalan. Penyedia dapat mengganti persyaratan
ini dengan menyampaikan Surat Keterangan
Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor
Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan
paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai
emasukan Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk
pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabilatidak
ada
penyedia
yang
memenuhi
persyaratan
kualifikasi,Pejabat
Pengadaan
menyatakan
Pengadaan
Langsung
gagal,dan
mengundang penyedia lain
10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga untuk mendapatkan harga yang
wajar serta dapat dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaanmenyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan
Langsung ulangmengundang penyedia lain.
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal

ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand
atanga
nanSPK

12.1 Pejabat Pengadaanmenyampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan
Langsung
(BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a.
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b.
rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas
nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada angka
6.2

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAA
N

B. SUMBER
DANA
C. MASA
BERLAKUN
YA
PENAWAR
AN
D. DOKUMEN
PENAWAR
AN
E. SYARAT
PENYEDIA

1.

Pejabat Pengadaan :Pejabat Rumah tangga

2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.

Website : www.rspaw.or.id

4.

Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP Gizi
(Baki,dll)

5.

Uraian singkat pekerjaan:Pengadaan BHP
Gizi (Baki,dll)

6.

Jangkawaktu
penyelesaian
30(Tiga puluh)hari kalender.

pekerjaan:

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
Masa berlaku surat penawaran:
30(Empat puluh lima) hari kalender

Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki izin usaha di bidang Umum

BAB.IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
No
1

Nama Barang
Baki melamin

Spesifikasi
Bahan melamin (ukuran 42,2 X
29,5 X 2 cm), warna putih seri
G9017PTH, sablon bakar logo
RSPAW
kaca bertangkai, bertutup
bahan plastik, kapasitas 450ml.
T= 13 cm,lebar atas= 7cm,
lebar bawah=7,5cm, sablon
bakar logo RSPAW
bahan plastik, persegi, kuat,
ukuran= 42x31x15,5 cm

Jumlah
30

Satuan
buah

40

buah

5

buah

6

buah

2

Gelas kaca

3

Box plastik/kotak

4

Keranjang plastik

bahan plastik, kuat, ukuran ±
L 400 x W 310 x H 360 mm

5

Gelas belimbing

beling, bening,vol 200ml,
sablon bakar logo RSPAW

100

buah

6

Gelas kaca polos

beling, bening,vol 200ml, polos,
sablon bakar logo RSPAW

100

buah

7

Kontainer gelas

kuat, dimensi: 405 x 405 x 150
mm, warna biru

5

buah

8

Kontainer gelas

kuat, dimensi: 405 x 405 x 150
mm, warna merah

5

buah

9

Tutup gelas kecil

stainlees, diameter ± 8 cm,
berlogo RSPAW , 1 dus isi 6
buah
bahan keramik, warna putih,
bentuk oval, diameter 12,5 dan
17,5 cm, bersablon bakar logo
RSPAW
Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5
cm; bertutup, food grade , 1
bungkus isi 12 buah

20

dus

120

buah

200

bungkus

10

Lepek keramik
(oval)

11

Mangkok plastik

12

Piring makan

13

Sendok makan
plastik

14

Sendok makan

15

Kertas wrapper

16

Kertas minyak

17

Klip 10x15

18

Klip 11x20

19

Klip 7x 10

20

Lap merah

21

Lap oranye/ biru

22

Serbet makan

23

Mika 5C

24

Mika 4C

25

Plastik 1 kg

26

Plastik 1/2 kg

27

Plastik 1/4 kg

28

Plastik 2 kg

29
30

Plastik 2k tebal
0,5
Tas plastik sedang

31

Plastik wrapping

32

Sabut jaring

keramik d= 8 inchi cm, plered
coklat, sablon bakar logo
RSPAW, isi 12/lusin
sendok plastik, bening, bersih,
food grade, dibungkus tisu dan
plastik , 1 pak isi 50 buah
Stainless steel, tanda berupa
kikir bulat berwarna oranye

4

lusin

50

pak

10

lusin

Bersih, putih, tertulis Instalasi
Gizi RSPAW, food grade, uk
25x25 cm
Bersih, uk 30x40 cm, 250
lbr/pak
Klip bagus, uk 10x15, 100
lbr/pak
Klip bagus, uk 11x20 cm, 100
lbr/pak
Klip bagus, uk 7x10 cm, 100
lbr/pak
Bahan microfiber, uk 30x30cm,
lap untuk membersihkan
barang stainlees
Bahan microfiber, uk 30x30cm,
lap untuk membersihkan kaca

21,000

lembar

12

pak

150

pak

100

pak

220

pak

24

buah

12

buah

kain, Polyester mix katun,
menyerap air,uk 50x50 cm, 1
pak isi 12 pcs
Bening, tebal, bersih, uk:
12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100
buah
Bening, tebal, bersih, uk:
9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100
buah
Bening, bersih, uk: 14x27 cm,
100 lbr/pak
Bening, bersih, 11x22 cm, 100
lbr/pak
Bening, bersih, uk 9x18 cm,
100 lbr/pak
Bening, bersih, uk: 20x30, 100
lbr/pak
Bening, bersih, uk:
12,5x9,5x3,5 cm
putih, kuat, tidak berbau,
bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak,
HDPE
Kuat, tidak berbau, panjang 500
m, lebar 30 cm

5

lusin

100

pak

70

pak

50

pak

20

pak

100

pak

100

pak

20

pak

200

pak

140

gulung

75

buah

lembut, menyerap air, bahan
spon, terbungkus saput motif

33

Sabut kawat

34
35

Sarung tangan
plastik
Sedotan

36

Termos air panas

37

Tissu makan

38

Tissu snack

39

Tusuk gigi

40

Pisau

41

Pisau
(bergelombang)
Pematik api

50

buah

150

pak

30

bungkus

24

buah

putih, bersih, halus, lipat dua, 1
bungkus berat 0.5kg

100

pak

bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh
terlipat
Bersih, terbungkus plastik , isi ±
50 bj/bks

50

bungkus

25

bungkus

bahan stainlees free high
carbon, ukr 10 inci, seri
24620/088, warna gagang:
hijau, kuning, hitam, putih
alumunium, persegi
bergelombang
bentuk panjang,ujung besi,
gagang plastik,bahan bakar gas

8

buah

4

buah

3

buah

plastik, bergerigi

6

buah

bahan aluminium, ukr 28cm

4

buah

45
46
47

Centong nasi
plastik
Ceret besar (28
CM)
Spatula/solet
Sendok sayur
Pengasah pisau

bahan plastik, tebal
bahan stainlees, d=9cm
bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless

6
5
3

buah
buah
buah

48

Parutan wortel

4

buah

49

Kalkulator

bahan plastik, terdiri dari 4
macam pisau
tipe FX-82ES plus, ukuran
80x13,8x162mm, berat 0,275kg

3

buah

50

Tea set

10

dus

51
52

Sendok bebek
Jumbo

10
3

lusin
buah

53
54

Payung
Jas hujan

4
3

buah
buah

42
43
44

Product Dimensions : 4.00cm X
6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan
stainless steel
isi 100 pcs/pak, disposable
Putih, steril, tekuk bengkok,
terbungkus plastik printing , 1
bungkus isi 500 buah
vol : ± 1 liter, bahan dalam
kaca/beling , body stainles

bahan keramik, putih, polos, 1
dus isi 6 buah , sablon bakar
logo RSPAW
bahan stainlees stell,
vol ± 8 liter, Drink jar , tahan
panas
ukuran besar, kuat
ukuran L, model kelalawar +
celana, bahan plastik, kuat

55

cairan pembersih

olive mild liquid (ecogreen
premium dishwasing),
pengangkat lemak dan minyak,
vol 1 liter
olive mild powder (ecogreen
premium oil & grase remover),
food grade, power claen, no
formalin, biogradable, 1 pak isi
1 kg
miracle shapire (ecogreen
premium ceramic cleaner),
pengangkat noda berat
teh/kopi, vol 1 liter
bahan plastik, tebal, diameter
± 40 cm
bahan aluminium, d= ± 30cm,
Caliper alat ukur lingkar
pinggang, lengan, dada dan
perut
1 paket berisi: IMT Dewasa, Gizi
Seimbang Pria, Gizi Seimbang
Wanita, Sarapan , Gizi Sayur,
Gizi Buzh, Gizi Ibu Hamil

5

dirigen

56

cairan pembersih

5

pak

57

cairan pembersih

5

dirigen

58

Baskom plastik

6

buah

59
60

Serok besar
Body tape
measure

5
8

buah
buah

61

Cakram gizi

6

paket

62

Cakram gizi cek
status gizi anak

1 paket berisi cakram 0-11
bulan, 12 -23 bulan, 24 - 35
bulan, 3 -5 tahun perempuan, 3
- 5 tahun laki-laki, 6-12 tahun,
13 - 19 tahun (remaja)
1 paket berisi cakram 0-11
bulan, 12 -23 bulan, 24 - 35
bulan, 3 -5 tahun perempuan, 3
- 5 tahun laki-laki, 6-12 tahun,
13 - 19 tahun (remaja)
kuat, bahan utama kanvas
rami, bahan dalaman utama
baby kanvas, bahan tali kanvas
rami,ukuran 33x5x35 cm,
panjang tali 140 cm,
berresleting
bahan kertas, diameter atas ±
6 cm, diameter bawah ± 4.5
cm, tinggi ± 4.5 cm, isi /slop 50
biji, MFO12/m

6

paket

63

Cakram gizi cek
status gizi remaja

6

paket

64

Totte bag

6

bh

65

Cup cake muffin

98

slop

66

Cup alumunium
foil

bahan alumunium foil, diameter
atas 6 cm, diameter bawah 4
cm, tinggi 3.5 cm, 24 biji /slop

98

slop

67

Loyang muffin
cake

bahan carbon steel berlapis
teflon anti lengket, isi 12
lubang, ukuran loyang
keseluruhan 35 x 26 cm

2

bh

68

Hand Mixer

Daya ±190 W, Mixer Tangan
5 Level Kecepatan, seri HM 620

1

bh

69

kain lap/ kanebo
kos

25

buah

70
71

Batre timbangan
Cetakan sarang
burung

10
6

buah
bungkus

72

Timbangan

5

buah

73
74
75

Panci
Panci
Loyang

4
4
4

buah
buah
buah

76

Tutup kepala

10

dus

77

Celemek / apron
plastik

30

buah

78

Sotil teflon

berserat tinggi, tidak mudah
sobek, daya serat tinggi, ukuran
43x32x0,2 cm
bulat, tipis, maxel tipe 304
bahan plastik, diameter +/- 4.5
cm, Tinggi +/- 3 Cm , 1 bungkus
isi 12 buah
Digital, seri EK-3250, kapasitas
5 kg, ketelitian 1 gram,
mangkok ukuran 3 liter,
menggunakan baterai, bisa
menggunakan gram/kg
bahan aluminium, ukuran 26
bahan aluminium, ukuran 22
Loyang Persegi, Bahan
Alumunium
tutup kepala non woven,
nyaman digunakan, tidak
tembus percikan air, 1 dus isi
100 pcs
materi badan : plastik tebal,
materi tali: kain, ± Tinggi
79cm , Lebar 55cm, motif polos/
bunga
bahan plastic Nylon, tahan
panas, sotil untuk penggoreng

4

buah

79

Sendok bumbu

3

bungkus

bahan plastik, kuat, 1 bungkus
isi 5 set ukuran

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
o
1

Nama Barang
Baki melamin

2

Gelas kaca

3

Box
plastik/kotak

Spesifikasi
Bahan melamin (ukuran
42,2 X 29,5 X 2 cm),
warna putih seri
G9017PTH, sablon
bakar logo RSPAW
kaca bertangkai,
bertutup bahan plastik,
kapasitas 450ml. T= 13
cm,lebar atas= 7cm,
lebar bawah=7,5cm,
sablon bakar logo
RSPAW
bahan plastik, persegi,
kuat, ukuran=
42x31x15,5 cm

Jumla
h
30

Satua
n
buah

40

buah

5

buah

Harg
a

Jumlah
Harga

4

Keranjang
plastik

bahan plastik, kuat,
ukuran ± L 400 x W
310 x H 360 mm

5

Gelas
belimbing

6

Gelas kaca
polos

7

Kontainer gelas

8

Kontainer gelas

9

Tutup gelas
kecil

1
0

Lepek keramik
(oval)

1
1

Mangkok
plastik

1
2

Piring makan

1
3

Sendok makan
plastik

1
4

Sendok makan

1
5

Kertas wrapper

1
6
1
7
1
8
1
9

Kertas minyak

beling, bening,vol
200ml, sablon bakar
logo RSPAW
beling, bening,vol
200ml, polos, sablon
bakar logo RSPAW
kuat, dimensi: 405 x
405 x 150 mm, warna
biru
kuat, dimensi: 405 x
405 x 150 mm, warna
merah
stainlees, diameter ± 8
cm, berlogo RSPAW , 1
dus isi 6 buah
bahan keramik, warna
putih, bentuk oval,
diameter 12,5 dan 17,5
cm, bersablon bakar
logo RSPAW
Bening, bersih, d: 9,5
cm; t:4,5 cm; bertutup,
food grade , 1 bungkus
isi 12 buah
keramik d= 8 inchi cm,
plered coklat, sablon
bakar logo RSPAW, isi
12/lusin
sendok plastik, bening,
bersih, food grade,
dibungkus tisu dan
plastik , 1 pak isi 50
buah
Stainless steel, tanda
berupa kikir bulat
berwarna oranye
Bersih, putih, tertulis
Instalasi Gizi RSPAW,
food grade, uk 25x25
cm
Bersih, uk 30x40 cm,
250 lbr/pak
Klip bagus, uk 10x15,
100 lbr/pak
Klip bagus, uk 11x20
cm, 100 lbr/pak
Klip bagus, uk 7x10 cm,
100 lbr/pak

Klip 10x15
Klip 11x20
Klip 7x 10

6

buah

100

buah

100

buah

5

buah

5

buah

20

dus

120

buah

200

bung
kus

4

lusin

50

pak

10

lusin

21,00
0

lemb
ar

12

pak

150

pak

100

pak

220

pak

2
0

Lap merah

2
1

Lap oranye/
biru

2
2

Serbet makan

2
3

Mika 5C

2
4

Mika 4C

2
5

Plastik 1 kg

2
6
2
7
2
8
2
9
3
0

Plastik 1/2 kg

3
1

Plastik
wrapping

3
2

Sabut jaring

3
3

Sabut kawat

3
4
3
5

Sarung tangan
plastik
Sedotan

3
6

Termos air
panas

3
7

Tissu makan

Plastik 1/4 kg
Plastik 2 kg
Plastik 2k tebal
0,5
Tas plastik
sedang

Bahan microfiber, uk
30x30cm, lap untuk
membersihkan barang
stainlees
Bahan microfiber, uk
30x30cm, lap untuk
membersihkan kaca
kain, Polyester mix
katun, menyerap air,uk
50x50 cm, 1 pak isi 12
pcs
Bening, tebal, bersih,
uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1
pak isi 100 buah
Bening, tebal, bersih,
uk: 9,5x15,5x4 cm, 1
pak isi 100 buah
Bening, bersih, uk:
14x27 cm, 100 lbr/pak
Bening, bersih, 11x22
cm, 100 lbr/pak
Bening, bersih, uk 9x18
cm, 100 lbr/pak
Bening, bersih, uk:
20x30, 100 lbr/pak
Bening, bersih, uk:
12,5x9,5x3,5 cm
putih, kuat, tidak
berbau, bersih, uk:
28x40, 50 lbr/ pak,
HDPE
Kuat, tidak berbau,
panjang 500 m, lebar
30 cm
lembut, menyerap air,
bahan spon, terbungkus
saput motif
Product Dimensions :
4.00cm X 6.50cm X
10.00cm, 20gr, bahan
stainless steel
isi 100 pcs/pak,
disposable
Putih, steril, tekuk
bengkok, terbungkus
plastik printing , 1
bungkus isi 500 buah
vol : ± 1 liter, bahan
dalam kaca/beling ,
body stainles
putih, bersih, halus,
lipat dua, 1 bungkus
berat 0.5kg

24

buah

12

buah

5

lusin

100

pak

70

pak

50

pak

20

pak

100

pak

100

pak

20

pak

200

pak

140

gulun
g

75

buah

50

buah

150

pak

30

bung
kus

24

buah

100

pak

3
8
3
9

Tissu snack

4
0

Pisau

4
1

Pisau
(bergelombang
)
Pematik api

4
2

Tusuk gigi

4
3
4
4
4
5
4
6
4
7

Centong nasi
plastik
Ceret besar (28
CM)
Spatula/solet

4
8
4
9

Parutan wortel

5
0

Tea set

5
1
5
2
5
3
5
4

Sendok bebek

5
5

cairan
pembersih

Sendok sayur
Pengasah pisau

Kalkulator

Jumbo
Payung
Jas hujan

bersih, isi 50bh/bks,
halus, sdh terlipat
Bersih, terbungkus
plastik , isi ± 50 bj/bks

50
25

bung
kus
bung
kus

bahan stainlees free
high carbon, ukr 10 inci,
seri 24620/088, warna
gagang: hijau, kuning,
hitam, putih
alumunium, persegi
bergelombang

8

buah

4

buah

bentuk panjang,ujung
besi, gagang
plastik,bahan bakar gas
plastik, bergerigi

3

buah

6

buah

bahan aluminium, ukr
28cm
bahan plastik, tebal

4

buah

6

buah

bahan stainlees,
d=9cm
bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless

5

buah

3

buah

bahan plastik, terdiri
dari 4 macam pisau
tipe FX-82ES plus,
ukuran
80x13,8x162mm, berat
0,275kg
bahan keramik, putih,
polos, 1 dus isi 6 buah ,
sablon bakar logo
RSPAW
bahan stainlees stell,

4

buah

3

buah

10

dus

10

lusin

vol ± 8 liter, Drink jar ,
tahan panas
ukuran besar, kuat

3

buah

4

buah

ukuran L, model
kelalawar + celana,
bahan plastik, kuat
olive mild liquid
(ecogreen premium
dishwasing),
pengangkat lemak dan
minyak, vol 1 liter

3

buah

5

dirige
n

5
6

cairan
pembersih

5
7

cairan
pembersih

5
8
5
9
6
0

Baskom plastik

6
1

Cakram gizi

6
2

Cakram gizi
cek status gizi
anak

6
3

Cakram gizi
cek status gizi
remaja

6
4

Totte bag

6
5

Cup cake
muffin

6
6

Cup
alumunium foil

Serok besar
Body tape
measure

olive mild powder
(ecogreen premium oil
& grase remover), food
grade, power claen, no
formalin, biogradable, 1
pak isi 1 kg
miracle shapire
(ecogreen premium
ceramic cleaner),
pengangkat noda berat
teh/kopi, vol 1 liter
bahan plastik, tebal,
diameter ± 40 cm
bahan aluminium, d= ±
30cm,
Caliper alat ukur lingkar
pinggang, lengan, dada
dan perut
1 paket berisi: IMT
Dewasa, Gizi Seimbang
Pria, Gizi Seimbang
Wanita, Sarapan , Gizi
Sayur, Gizi Buzh, Gizi
Ibu Hamil
1 paket berisi cakram 011 bulan, 12 -23 bulan,
24 - 35 bulan, 3 -5
tahun perempuan, 3 - 5
tahun laki-laki, 6-12
tahun, 13 - 19 tahun
(remaja)
1 paket berisi cakram 011 bulan, 12 -23 bulan,
24 - 35 bulan, 3 -5
tahun perempuan, 3 - 5
tahun laki-laki, 6-12
tahun, 13 - 19 tahun
(remaja)
kuat, bahan utama
kanvas rami, bahan
dalaman utama baby
kanvas, bahan tali
kanvas rami,ukuran
33x5x35 cm, panjang
tali 140 cm, berresleting
bahan kertas, diameter
atas ± 6 cm, diameter
bawah ± 4.5 cm, tinggi
± 4.5 cm, isi /slop 50
biji, MFO12/m
bahan alumunium foil,
diameter atas 6 cm,
diameter bawah 4 cm,
tinggi 3.5 cm, 24 biji

5

pak

5

dirige
n

6

buah

5

buah

8

buah

6

paket

6

paket

6

paket

6

bh

98

slop

98

slop

/slop
6
7

Loyang muffin
cake

6
8

Hand Mixer

6
9

kain lap/
kanebo kos

7
0
7
1

Batre
timbangan
Cetakan
sarang burung

7
2

Timbangan

7
3
7
4
7
5
7
6

Panci

7
7

Celemek /
apron plastik

7
8

Sotil teflon

7
9

Sendok bumbu

Panci
Loyang
Tutup kepala

bahan carbon steel
berlapis teflon anti
lengket, isi 12 lubang,
ukuran loyang
keseluruhan 35 x 26 cm
Daya ±190 W, Mixer
Tangan
5 Level Kecepatan, seri
HM 620
berserat tinggi, tidak
mudah sobek, daya
serat tinggi, ukuran
43x32x0,2 cm
bulat, tipis, maxel tipe
304
bahan plastik, diameter
+/- 4.5 cm, Tinggi +/- 3
Cm , 1 bungkus isi 12
buah
Digital, seri EK-3250,
kapasitas 5 kg,
ketelitian 1 gram,
mangkok ukuran 3 liter,
menggunakan baterai,
bisa menggunakan
gram/kg
bahan aluminium,
ukuran 26
bahan aluminium,
ukuran 22
Loyang Persegi, Bahan
Alumunium
tutup kepala non
woven, nyaman
digunakan, tidak
tembus percikan air, 1
dus isi 100 pcs
materi badan : plastik
tebal, materi tali: kain,
± Tinggi 79cm , Lebar
55cm, motif polos/
bunga
bahan plastic Nylon,
tahan panas, sotil untuk
penggoreng
bahan plastik, kuat, 1
bungkus isi 5 set ukuran

2

bh

1

bh

25

buah

10

buah

6

bung
kus

5

buah

4

buah

4

buah

4

buah

10

dus

30

buah

4

buah

3

bung
kus

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
20___
Lampiran

_______,

_____________

:

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal

:Penawaran PekerjaanPengadaan BHP Gizi (Baki,dll)

Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomorKN.01.03/ULP/1033/02/2018 tanggal12 Maret 2018dan
setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Pengadaan BHP Gizi (Baki,dll) sebesar Rp_______________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh )hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan

B.

BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH
Nomor
:
20___
Lampiran

_______,

_____________

:

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Dijl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal

: Penawaran PekerjaanPengadaan BHP Gizi (Baki,dll)

Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor____________:tanggal________dan
setelah
kami
pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Gizi
(Baki,dll)sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama
30 (Tiga puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia

..........................
Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas

: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

: __________

Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang
untuk
sesuai dancantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.

tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);

2.

akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;

3.

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;

4.

apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

__________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas

:

__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan

:

__________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama

____________________[diisi nama badan
usaha]

Alamat

:

__________

Telepon/Fax

:

__________

Email

:

__________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
nama
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________[akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi,
disebutkan
secara
jelas
nomor
dan tanggal
akta
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama
Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan
K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
: __________
2. Status

:

Pusat

Alamat Kantor Pusat
No. Telepon
3.
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail

:
:
:
:
:
:
:
:

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

Cabang

B.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan
/Anggaran
Dasar
Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C.Pengurus Badan Usaha
No.
Nama

No. Identitas

__________
__________
__________

Jabatan dalam Badan
Usaha

D.Izin Usaha
1.
No.
Surat
Izin
Usaha
: _______Tanggal ______
________
2.
Masa berlaku izin usaha
: __________
3.
Instansi pemberi izin usaha
: __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
No.

2.

Nama

No. Identitas

b.Bukti
terakhir

laporan

Pajak

:
Tahun

__________

: No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga
bulan terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
d.[Surat
Keterangan
Fiskal
(sebagai pengganti huruf b dan
c)]

1

Persentase

Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak

No

Alamat

:
:
:
:
:

No.
No.
No.
No.

________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal

______
______
______
______

: No. ________tanggal ______

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha)
[apabila diperlukan]
Jabata
Profes Tahun
Tingkat
n
Pengalam
Nam Tgl/bln/th
i/
Sertifi
Pendidik dalam an Kerja
a
n lahir
keahlia kat/
an
pekerj (tahun)
n
Ijazah
aan
2
3
4
5
6
7
8

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
N
o
.

Jenis
Fasilitas/Per
alatan/
Perlengkapa

Jumla
h

Kapasi
tas
atau
output

Me
rk
da
n

Tahun
pembu
atan

Kond
isi
(%)

Lokasi
Sekar
ang

Bukti
Status
Kepemi
likan

n
1

2

3

pada
saat
ini
4

tip
e
5

6

7

8

9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.

No
.

1

Nama
Paket
Pekerjaa
n

Lokasi

2

3

Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen

Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

Kontrak

Nama

Alama
No/
t/
Tangg
Telep
al
on

4

5

6

Nilai

Kontr
ak

BA
Serah
Terim
a

7

8

9

J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

No
.

1

Nama
Paket
Pekerja
an

2

Bidang
Pekerja
an

3

Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Lok Komitmen
asi
Alama
Na
t/
ma
Telep
on
4

5

6

Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan

Kontrak

No/
Tangg
al

Nila
i

Kontr
ak

BA
Sera
h
Terim
a

7

8

9

10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari

ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]