Formulir Permohonan Informasi Publik

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

Universitas Andalas
GEDUNG REKTORAT, LIMAU MANIS PADANG – 25163
Telp/PABX : 71181,71175,71086,71807,71699 Fax. 71085

http : www.unand.ac.id

e-mail : rektorat@unand.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Nomor Pendaftaran*: ……………………………………………
Nama

:

Alamat

:

Nomor Telepon/Email

:

Rincian Informasi yang dibutuhkan:
Tujuan Penggunaan Informasi

:

Cara Memperoleh Informasi**

: 1.
2.

Cara Mendapatkan Salinan Informasi**

Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
Mendapat salinan informasi (Hardcopy.Softcopy)

: 1.

Mengambil Langsung

2.

Kurir

3.

Pos

4.

Faksimili

5.

Email

Padang, …., ……………..., 2017
Petugas Pelayan Informasi

………………………

*Diisi oleh Petugas Pelayan Informasi
**Pilih salah satu dengan member tanda ceklis

Pemohon Informasi

………………………