Formulir Permohonan Informasi KAI

FORMUTIR PERMOHONAN INFORMASI

KERETA API

No. Pendaftaran

*:

'Nama

Alamat
Nomor Telepon/E-mail
Rincian informasi yang dibutuhkan

Tujuan penggunaan

Cara memperoleh informasi

**
2.

Cara mendapatkan salinan informasi

***

:L.
2.

3.

T
T
tr

l

s.I

E-mail

T

Tanggal

Di

layanan Informasi
a Permohonanl,

Keterangan
*
Diisioleh Petugas

egistrasi permohonan informasi publik

**

X

berd
Pilih salah satu dengan

f.i

TANDA TERIMA PERMOHONAN INFORMASI

No. Pendaftaran
Petugas Pelayanan Informasi

*:
Pemohon Informasi,

(Penerima Permohonanf ,

PT KERETA APr TNDONES|A (PERSERO|

KANTOR PUSAT

- JL Perlntis

Kemerdekaan l{o. 1 Bandung 40117 Telp. (022) 4230031, 42!m39, 42:!O0:i4 Fax. l022l a203la2; e-mall:

!!g@@Ea!!4qid