Format isian data calon peserta diklat MML

Lampiran 1 :
FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT

No

Nama

NIP

Tempat,
Tanggal
Lahir

Instansi
(Nama
Sekolah)

No
Telp/HP

Pendidikan

Terakhir

Jurusan
Pendidikan

Keaktifan di
Sertifikasi KKG/MGMP
Pendidik
(Aktif/Tidak)
(Ada/Tidak)

Jabatan di
KKG/MGMP
(Ketua/Pengu
rus/Anggota)

Pernah/Men
jadi tutor di
KKG/MGMP
(Ya/Tdk)

1
2
3
dst
Kontak Person :
Nama : ………………………….
Jabatan :
No Hp : …………………………

……………………. ,…………..2011
Kepala Dinas Kab/Kota…………….

(……………………………………….)
NIP.

Prestasi Akademik
Yang relevan (Tingkat
Nasional/Prov/Kab)
(Ada/Tidak)