Format isian data calon peserta (Revisi)

Lampiran 1 :
FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT

No

Nama

NIP

Tempat,
Tanggal
Lahir

Instansi

No
Telp/HP

Pendidikan
Terakhir

Jurusan
Pendidikan

Keaktifan di
Sertifikasi KKG/MGMP
Pendidik
(Aktif/Tidak)
(Ada/Tidak)

Jabatan di KKG/MGMP
(Ketua/Pengurus/Anggota)

1
2
3
dst
Kontak Person :
Nama : …………………………. No Hp : …………………………
……………………. ,…………..2011
Kepala Dinas Kab/Kota…………….

(…………………………………….)
NIP.
CATATAN PENTING :
SYARAT BAGI USULAN CALON PESERTA :
Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu Pengembang Matematika SD/SMP/SMA/SMK yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.

Prestasi Akademik
Yang relevan
(Tingkat
Nasional/Prov/Kab)
(Ada/Tidak)